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出院病历抢救记录点评（7例） 出院病历中的抢救记录书写质量可以在一定程度上反映医务人员的抢救技术水平。 《河北省病历书写规范细则》《抢救记录》 “抢救记录”，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应精确到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 例一: 患者于2013－4－26 15:35在透析过程中突然发现患者意识不清，呼之不应，呼吸、心率减慢，给予阿托品注射液5mg静推、回血，返回病房，查心电图示：室性逸搏心率，立即给予人工胸外心脏按压、心电监测、指脉氧监测、气管插管术，给予盐酸肾上腺素、异丙肾、阿托品注射液，多巴胺注射液、尼可刹米注射液强心、升压、兴奋呼吸等药物抢救治疗，但患者血压、心率仍不易维持，于16:15患者心电图示：心电静止，死亡出院。 缺陷： 1、生命体征描述不具体。呼吸、心率减慢是关键指标，慢到什么程度，应描述具体检查结果。 2、给予阿托品后至返回病房前的患者病情无记录，何时返回病房无时间。 3、盐酸肾上腺素、异丙肾、阿托品注射液、多巴胺注射液、尼可刹米的用量及时间无记录。 4、患者血液透析过程中突然发生意识不清，呼之不应，呼吸心率减慢，初步考虑是何原因，未见描述。 例二: 患者于23:55患者备皮导尿过程中，频繁出现呼吸暂停，患者处于深昏迷状态，查体：P100次/分 R8次/分 BP180/110mmHg,双侧瞳孔等大正圆，直径约为5mm，无对光反射，眼球无运动，双肺可闻及散在湿性啰音，腹壁反射消失，双侧膝腱反射消失，巴宾斯基征阳性，在李朝霞主治医师组织下进行抢救，于2013－04－29 00:13患者P51次/分 R5次/分 BP62/37mmHg给于阿托品1mg静脉注射、盐酸肾上腺素注射液1mg静脉注射，多巴胺及间羟胺各150mg配入50ml0.9%氯化钠注射液中泵入，并给予气管插管，给于呼吸机辅助呼吸，于00:17患者P157次/分 BP180/110mmHg呼吸靠呼吸机维持，向患者家属交待病情家属放弃治疗，要求出院，于01:14患者家属办理出院手续，出院。 缺陷： 1、若按字面理解，患者出现呼吸暂停，处于深昏迷状态……等情况应在23:55。00:13前只记载有“在李朝霞主治医师组织下进行抢救”，第一时间如何抢救的，不得而知。若抢救措施为00:13后记载的给予阿托品静脉注射、盐酸肾上腺素静脉注射……等，则无法解释23:55—00:13之间17分钟医务人员做了些什么。 2、00:13—00:17的处理措施记录可能不准确。 例三： 患者下午突发呼吸困难，双肺布满哮鸣音，心率140次/分左右，血压高达180/110mmHg，给于酚妥拉明静点降低肺动脉压，多索茶碱解痉平喘，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、降低气道高反应性，硝酸甘油静点，雾化吸入等治疗后，呼吸困难无缓解，并呈进行性加重，给予停Ⅰ级护理，改为特级护理，并给予病危通知，急查床旁胸片示：右肺感染，双侧胸膜肥厚。心电图：窦速，肺型“P”波，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4—6低平倒置。血糖：13.4mmol/L。凝血四项未见异常。D－二聚体：3.90ug/ml.心肌酶：谷草转氨酶54IU/L，肌酸激酶同工酶32.0U/L，a－羟丁酸脱氢酶264U/L，乳酸脱氢酶343IU/L。CRP26.8mg/L。BUP:＜100Pg/ml。患者于16:25呼吸困难无缓解，血氧饱和度为58%，呈叹息样呼吸，经患者家属同意后，及时给予气管插管，为呼吸机辅助呼吸做准备，因患者烦躁不安，给予地西泮、咪达唑仑镇静，并给予补液治疗，患者血氧饱和度逐渐上升，恢复至97%左右，心率仍在120次/分左右，血压降至110/70mmHg左右，因患者有自主呼吸，未给予呼吸机辅助呼吸，密切观察患者病情变化，继续目前治疗，并向患者详细交待病情，家属表示理解。 缺陷： 1、时间描述不具体。 “突发呼吸困难，双肺布满哮鸣音，心率140次/分左右，血压高达180/110mmHg，”。首先应写考虑什么, 给予酚妥拉明……,下午几点几分？各抢救药物和措施的实施时间及用量等均无记载。 2、病危通知、急查胸片、心电图……等时间无记录。 3、首次抢救措施实施后，只记载有呼吸困难无缓解，并进行性加重，心率，血压有无变化，无记载。 4、16:25后的诊疗措施描述不详尽。无具体时间、药物、无用法用量。 例四： 患者因言语笨拙伴有左侧肢体活动障碍3小时于2013－01－30 01:30入住神经内科。患者于2013－02－05 19:15突发意识不清，头颅CT示：脑干出血，请我科会诊，患者目前呼吸浅慢，指脉氧低，于2013－02－05 20:35转