预设用户排水设备切换装置设置案申请竣工审查应附文件申请书。委托.docVIP

預設用戶排水設備切換裝置設置案 申請竣工審查應附文件 申請書。 委託書。（※委託代辦者需檢附） 起造人身份證（正、反）面影本。（※起造人為公司需檢附公司登記表影本） 建築執照影本1份。 竣工圖說。（※基地位置圖、地藉配置圖、用戶排水設備切換閥一層或含地下層圖說、污水切換閥示意圖） 現場確認紀錄1份。（※併附申請基地現場污水切換閥、污水處理設施、自設陰井等相關設備竣工照片及試水照片，照片需加註『拍攝當日實物實景相符，且未經壓縮處理與編輯』等字樣） 設計審查合格副本1份。 【備註】 上述文件均需逐頁加蓋起造人大小章。 影本均需加註『與正本相符』。 項次5需由簽證技師（或建築師，簽證範圍：5層以下且非公眾使用）逐頁簽證。 試水說明每1組切換裝置需檢附組（進入匯流管線之色料是否排入污水處理設施、進入匯流管線之色料是否排入自設陰井）抽試水紀錄，並說明色料投入位置為□樓馬桶（或洗手台、浴室地板排水、廚房地板排水、洗衣機排水）。 　　起造人□□□，於○○○○○地號（等○筆）土地上（建造執照號碼：（□□□）桃○工建執照字第會□○○○○○號），申請預設用戶排水設備切換裝置設置案，檢附竣工書圖、照片及建造執照影本等相關文件各1份，請予核准。 此　致 桃園市政府水務局 (加蓋起造人大小章) 中華民國○○年○○月○○日 起造人： 電話： 地址： 受託人： 電話： 地址： 簽證技師（或建築師）： 電話： 地址： 承裝商： 電話： 地址： 委託書 　　茲委託□□□向　貴局申請座落於□□區□□□□段（□□小段）○○地號（等○筆）之新建房屋衛生排水設備設置接用等相關事宜，並同意履行有關規章之規定。 此　致 桃園市政府水務局 起造人 身分證 （統一編號） 地址 簽名蓋章 (本欄不符應用時請另紙貼用) 現場確認紀錄 時間：年月日午時分 參加人員： （簽名） （簽名） （簽名） 確認結果：（請勾選確認結果） 項次 內容 確認結果 備註 是 否 1 污水處理設施設置位置是否與竣工圖說相符。 設計人份。 2 切換裝置與竣工圖說相符。 共組。 自設陰井與竣工圖說相符。 自設陰井內之預留管線確實以管帽封口。 3 試水： 進入匯流管線之色料是否排入污水處理設施。 進入匯流管線之色料是否排入自設陰井。 竣工照片 說明 用戶外觀 污水處理設施 照片如有不實，由人、簽證技師及設備承裝商等自行負責 ※拍攝當日實物實景相符，且未經壓縮處理與編輯 竣工照片 說明 切換裝置 自設陰井 照片如有不實，由人、簽證技師及設備承裝商等自行負責 ※拍攝當日實物實景相符，且未經壓縮處理與編輯 試水照片 說明 樓（色） 樓洗手台（色）至污設 照片如有不實，由人、簽證技師及設備承裝商等自行負責 ※拍攝當日實物實景相符，且未經壓縮處理與編輯 試水照片 說明 樓馬桶（色） 樓馬桶（色）至陰井 照片如有不實，由人、簽證技師及設備承裝商等自行負責 ※拍攝當日實物實景相符，且未經壓縮處理與編輯