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第三十三章手助腹腔镜手术 第一节 手助腹腔镜手术装置与基本原理 缺乏常规手术时的直接触觉感和手眼协调是腹腔镜技术的重要缺陷。这一缺陷在完成相对简单的手术时(如腹腔镜胆囊切除)很容易克服。然而，在进行高级腹腔镜手术时，如腹腔镜结直肠手术，就需要经过训练和一定经验的积累。只有富有经验的腹腔镜外科医师才能安全、并以开腹手术一样的效率完成这样复杂的腹腔镜手术。而且，腹腔镜手术中需用频繁更换器械；相对于常规手术来说，腹腔镜技术难度较大，没有经验的医师行腹腔镜手术很容易给病人造成危险。如果能设法改善手眼协调、减少更换器械次数，就有可能简化高级腹腔镜手术步骤，消除学习曲线，使这项技术更容易掌握。解决的方法之一，就是在某些复杂腹腔镜脏器切除后做一小切口取出标本。如果在手术开始之前就做这个小切口，腹腔镜医师就能从这个切口伸入一只手进入腹腔协助手术；同时还需要采取措施，维持气腹。手助腹腔镜手术(hand—assisted laparoscopic surgery，HALS)的概念便是由此而来的。Leahy首先设计了手助腹腔镜手术装置。随后改进了的手助装置相继出现。其共同特点是可以通过一个小切口(通常为7 cm长，劈开肌肉的切口)将手伸入腹腔，而又保证不漏气。手助装置实际上是一只能让手和器械通过，而又不漏气的大套管。通常是将非优势手(中国人多是左手)伸入腹腔用于辅助操作，优势手在体外用腹腔镜手术器械进行主要操作。伸入腹腔的手可以按通常开腹手术的习惯，协助显露，触摸、辨别病变，与另一只手操纵的器械协同操作。切除的标本可以从手助切口取出。 目前世界上有5家公司生产手助腹腔镜手术装置。根据其设计思路和使用方法可以分成3类：①通过粘合性的边缘与腹壁粘合在一起的装置，这一类有Dexterity(Dexterity Inc．Roswell，GA，USA)和Intromit(Medtech Ltd，Dublin，Ireland)两冢公司的产品。②手助袖套装置(HandPort device)，其原理是将底座卡环置入腹腔，连接密闭袖套，气囊充气后保证密闭(SmithNephew，Inc．，Endoscopy Division，Andover， MA 01810 USA)。③一体化装置，这一类装置是将卡环内层放入腹腔，而不是靠粘合作用与腹壁贴紧。其产品有Lapdisc(Hakko Medical，Tokyo，Japan)和Omniport(Advanced Surgical Concepts Ltd，Dublin，Ireland)。 早期的HALS装置是靠其边缘与腹壁粘合以维持气腹。这种装置通常不可靠，术中经常漏气。靠粘合作用与腹壁固定的装置需要占用一定的腹壁空间，限制了其他套管的置人。除了Intromit装置外，所有HALS装置都覆盖腹壁切口，以防止在气腹手术期间或取出标本时污染切口。这一特点在进行恶性肿瘤手术时尤为重要。相比之下，Dexteritv和HandPort组成比较复杂。手术医师和护士都需要事先熟悉正确的安装方法。属于一体化装置的Intromit、Lapdisc和Omniport使用比较简单。 SmithNepheW公司的HandPort系统由底座、袖套固定环、充气罩和袖套组成。底座的作用是牵开切口，使整个装置与腹壁固定，防止切口污染。袖套固定环的作用是将袖套固定在手腕上，起到类似于手镯的作用。充气罩的作用是维持气腹，并且使腹腔镜医师能够进行标准腹腔镜操作。袖套的作用是使医师的手能在其中灵活操作，并起到维持气腹的作用。其具体使用方法是：首先在腹壁适当部位做一切口，其长度约为6 cm(依据术者手的大小而定)，将底座环经腹壁切口送人腹腔。用底座环附带的充气球充气，使底座与腹壁固定牢固，同时牵开切口。将袖套固定环放在术者带了手套的手腕上，然后套上袖套。术者将非优势手经底座伸人腹腔。用固定环裹紧袖套的下端，上端翻转套在底座环上。这时就可以重新建立气腹，开始HALS手术。如果术者需要将手拿出，可以将充气罩安放在固定环上，以维持气腹。手术结束后，用常规缝合的方法缝合切口。 也可以不用任何装置实现HALS技术。这就是直接把手经腹壁切口伸人腹腔。只要把切口做的够紧，伸人手后不漏气就行。其缺点是由于切口卡得过紧，手的活动范围受限制；同时术者的手易于疲劳，且长期受压后出现麻木感。 有关使用HALS装置的临床及实验报告表明：HALS至少同常规腹腔镜手术一样安全；病人术后恢复正常活动的时问同常规腹腔镜手术；中转开腹率与常规腹腔镜手术无差别；HALS需要套管数量较少。当然其缺点是需要一个5 cm～7 cm长的切口。一项多中心回顾性研究报告了58例复杂腹腔镜手术的病例资料。最令人鼓舞的结果是其中24％的病例存在术前未发现的病变，经HALS术