医师变更普通版.docxVIP

受理编号： 医师变更执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局姓 名性 别民 族出生日期年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人原执业内容变更后执业内容机构名称执业类别执业范围其他变更理由申请人承诺承诺：本人没有《医师执业注册管理办法》第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别：执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日