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婴 幼 儿 健 康 问 卷 以下内容需要选择做出回答的请在括号内以“√”或其他特殊符号做出标记 调查日期： 年　　月　　日　 编号： 姓名：　　　 　　 男 （）　女 （）　　 出生年月： 　年　　　月（　　岁） 父母姓名： 籍贯:邮编:体重: : 出生史： 胎次 足月 （） 早产 （） 顺产 （） 难产 （） 剖腹产 （） 窒息 有 （） 无 （） 喂养史： 喂养方式：母乳 （） 奶粉 （） 生长发育史： 预防接种史：乙肝 （） 麻疹（） 乙脑 （） 百白破 （） 水痘 （） 甲肝 （）　流脑 （） 既往史： 腮腺炎 （） 中耳炎 （） 隐睾症 （） 疝气 （） 小儿黄疸（） 家族遗传史：高血压 （）　冠心病 （）　糖尿病 （）　脑卒中 （）　哮喘类风湿精神分裂症抑郁症癫痫先天性心脏病 消化性溃疡静脉曲张 青光眼结石麻疹百日咳水痘脊灰质炎 白蛋白 （） 花粉 （） 光敏感 （） 动物(毛发) （） 灰尘 （） 其它　　　　 近三个月的用药史： 手术史：无 （） 有 （） 具体: 体检史：无（）有（）： 个月一次 总共 次 现病史： 佝偻病 （） 川琦病脊柱弯曲异常龋齿近视眼沙眼缺铁性贫血川琦病.肿瘤 白血病 （） 胸腺瘤 （） 畸胎瘤纤维瘤神经纤维瘤脑瘤神经细胞瘤淋巴瘤骨肿瘤.症状补充： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14.B超检查报告： 心电图检查报告： 尿常规检验报告 血常规、乙肝五项、肝肾功能及血脂检验报告 微量元素检测： 在健康、智力发育方面的顾虑： 在紧急情况下，请联系： 家人姓名： 关 系： 手 机： （必须填写） 家庭电话： 传 真： 电子邮箱： 现居住地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本着对您的孩子健康负责的态度，请您认真填写问卷中的各项内容，填写完后请以电子版的形式回复给皇家健康管理集团北京专家组，邮箱地址：hjjkgl@163.com 皇 家 健 康 管 理 集 团 Huangjia Health Management Group 1