身炎症反应综合征与器官功能障碍.pptVIP

应激时蛋白质和氨基酸代谢 负氮平衡是机体对外伤和感染产生反应的标志 Cuthbertson的研究显示: 腿部骨折：尿氮排出量达20g/d，相当于0.5kg的LBM 全髋关节置换术：负氮平衡是正常人的6倍 全身感染：负氮平衡达正常人的8倍 对于那些高分解代谢患者在分解代谢高峰过去之前通过营养支持不能达到正氮平衡 —— Chandra RK. Nutrition: lessons from the past and insights into the future. Am J Clin Nutr. 1991,52:1087 Gln 降低 应激时蛋白质和氨基酸代谢 组织蛋白分解代谢增强，血浆氨基酸浓度增加 大量芳香族氨基酸和蛋氨酸竞争性抑制肌肉支链氨基酸的流出 肝外代谢 大量补充BCAA 不增加细胞内的 BCAA含量 细胞内流出 肠道、肾脏及免疫细胞等对谷氨酰胺摄取增加并迅速代谢 补充Gln 改善氮平衡 和免疫功能 —— Moore FA. Issue in nutrition management of critically ill patients. Nutr Clin Prac. 1994,9:125 芳香族氨基酸 含硫氨基酸浓度增加 肝功能受抑制 BCAA 降低 应激时糖类代谢 应激诱发高血糖和胰岛素抵抗 应激时葡萄糖的生成与消耗均增加，但其不平衡，生成明显高于消耗 危重患者组织缺氧→葡萄糖无氧代谢↑→乳酸↑ 蛋白质分解↑→丙氨酸↑ 创伤、感染患者体内糖生成量达2~5mg/(kg?min)，是正常的2倍；严重复合伤、重症感染患者每天产生葡萄糖达1kg以上。 细胞表面胰岛素受体和GLUT4受抑制 CO2↑ RQ↑，呼吸负担↑ 糖异生 肝脏负担↑ —— Mc Whirter JP, et al. The incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 2003,322:945 应激时脂肪代谢 儿茶酚胺↑、胰岛素↓及TNF对脂蛋白酯酶的抑制作用→脂肪氧化加速达正常的200%→血浆TG和FFA↑ FFA在肝内再循环，VLDL-TG合成增加，过剩的甘油三酯，在肝细胞内又聚合成脂滴——脂肪肝 卡尼汀↓→LCT氧化利用障碍→脂肪超负荷 小 结 严重应激时患者对常规营养治疗用的糖、氨基酸和脂肪乳不应 应激时需要的特殊营养物质 谷胺酰胺的作用 代谢：改善氮平衡，增加骨骼肌蛋白合成，增强多核糖体合成 免疫：免疫活性组织氧化的能量来源 消化：肠细胞初级可氧化能量来源 呼吸：肺上皮细胞的重要底物和调节因子 泌尿：为氨离子的排泌提供氨，从而维持酸碱平衡 应激时需要的特殊营养物质 在应激状态时，肌肉中Gln浓度下降50%以上，如能得到Gln，肌肉合成蛋白的能力将增加，骨骼肌的分解和消耗将得到明显改善 遗憾的是，由于Gln在溶液中稳定性差，溶解度低，商品氨基酸液中均不含Gln 应激时需要的特殊营养物质 精氨酸的作用 增强T细胞对刀豆球蛋白A刺激的反应 增加CD4+ T 细胞的百分比 促进生长激素、催乳素、胰岛素等分泌 是合成NO的唯一底物 促进蛋白质和胶原合成→促进伤口愈合 应激时需要的特殊营养物质 ω-3 PUFA 抵抗过度炎症反应：通过刺激单核细胞，使细胞因子 (IL-1、TNFα )产生减少 减少乳酸中毒的发生 对抗n-6 PUFA产生花生酸的作用 降低血清补体C3水平 临床营养治疗的时机 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸基本稳定 血糖控制平稳 临床无大量出血情况 肝、肾功能经处理（如CBP）后趋于稳定 临床营养治疗的途径 肠道解剖与功能允许，尽可能使用肠道 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （PN，PN＋EN） ——2006年5月中华医学会重症分会《危重病人营养支持指南》 危重病人能量补充原则 有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在15~20 kcal/kg/day，即所谓“允许性”低热卡喂养。 其目的在于：避免营养相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。 肥胖病人应计其理想体重。 * Angus et al studied the incidence, cost, and outcome of severe sepsis in the