A-KOMIK 人为错误的事先预防.pptVIP

　　人员错误的防患未然法　　　　　A　　　　　　KOMIK　　　　　　　　　 社団法人　中部産業連盟 中山賢一　冨澤祐子 发现模糊点 决定每项 规定 教导 使之遵守 发现异常并处理 改善 针对管理监督者的A-KOMIC 为什么人为的错误会增加 现场的非专业人员集体化 管理脱离了现场、实物、现实 只注重结果而忽视过程的倾向 专业意识的淡薄化 危险预知能力劣化 默契的传递不足 领导的能力偏低 ?最近的品质问题出现程度非常高与低次元问题两极化状态。　　　　　　　　　　　　　 正式职员的比例下降等 失败的专业技能的传递系统在渐渐失去 由于没有成功的体验因而不能尝试去做 不能遵守品质保证体系而发生的 引起人为错误的原因 现场混乱，判断要点过多 图纸、作业指示书等不齐备、难以理解 作业者的技能、专业知识欠缺 标准类含糊不清、不易使用、不易分辨 加入个人判断的余地过多 设备及治具等的磨损、劣化、故障 由于突发的事故扰乱了规律 拥挤作业、复杂作业、思想不集中的作业 偷工减料、认为非常麻烦、停止思考 非专业人员集体化，却又追踪不到 没有形成与作业者相符合的东西 未经过培训就上岗作业 存在加入个人判断的余地 本质上容易引起人为错误的人 在白板上不能将直径30cm的圆重叠画10次 在打高尔夫球的击球瞬间如果被大声打招呼的话会出现击球失误 将２０㎏的原料在空中换手放入锅中的作业如果连续操作的话容易出现操作失误 如果一心一意地操作能正确进行的作业，但在很多人看着的情况下一感觉到紧张动作就会混乱 对于在３０cm四方的地板上，如果是在地面上就能正常地行走，但如果在10cm的高处就不能行走 单调的作业如果反复不断进行的话，会由于乏味而使注意力不集中。长时间持续直线通行的话容易发生事故。 人为错误发生的过程 如果有能撼动平常心态的主要原因存在的话就容易发生 人为错误对策－１ 个别对策?针对发生人为错误的直接原因，　　　　 首先应消除其模糊点 程序１　假设所有能考虑到的错误过程 程序２　向作业者询问错误的状况，并将假设内容进行归纳收缩 程序３　每项规定的状况如何，向作业者进行询问并归纳出直接原因 程序４　决定?每项规定」 原因 结果 ?在防止人为错误发生的时候，必须站在作业者的立场上考虑问题 ９个错误过程 １ 眼光学问 以非常浅薄的眼光所见识到的体会作为基础并采用只方便自已的行动。 ２ 知道得过头了 判断的要点越多，注意力就越容易分散，就会造成判断疏忽或判断错觉，并采取错误的判断及行动 ３ 余像记忆 由于过去的事件反复操作并已习惯至使保留下的记忆过强，而导致即使是有新的信息输入也不能与过去的信息相替换 ４ 过于注意 想尽量地赶先做完然后就可以轻松点或是安心点，这样的情绪过强，造成有些作业认为不做也可以，在前提条件被破坏时所发生的问题 ?必须从底层重新认识怎样水平的作业者能够不出错地进行作业 →必须简单化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Ex. 踏み切り事故 Ex. 过多的检查 ?管理者必须努力将错误过程的发生从现场除去 ９个错误过程 ５ 耍滑头 自认为如果自已做了也不知道，只是自已一个人偷工减料对结果大概不会有影响，因此采取了方便自已的行动 ６ 心不在焉 过于担心先前的作业，以至于在进行当前作业时心不在焉 ７ 焦躁不安 由好烦呀～、好麻烦呀～等情绪引起身体不安 　＊　复杂性的焦虑 　＊　危险的焦虑 　＊　不方便作业的焦虑 　＊　判断的焦虑 　＊　环境的焦虑 有必要进行严肃的处理 较大的错误过程。有必要从现场吸除 ９个错误的过程 ８ 看错 听错 判断错误 错觉 ５和６、６和８、Ｑ和Ｏ和０ ハガさんとハダさん 日本航空飞机近距离接触事故（１．５分钟） 　　ＪＡＬ９０７航班（错误判断为９５８航班） 　　ＪＡＬ９５７航班（错误判断为９５８航班） 　　ＪＡＬ９０８航班（错误判断为９０７航班） 　　ＪＡＬ９０８航班（错误判断为９５８航班） ９ 疲劳 紧张 注意力不集中 造成注意力不集中 瞬间有大量的信息蜂拥而至造成脑中一片空白 持续单调重复的工作，产生厌烦而开始有无意识的动作 人为错误对策ー２ 防患未然对策?循环Ａ－ＫＯＭＩＫ周期并从作业当中除去所有的模糊点，改变规定事项 Ａ Ｉ Ｋ Ｋ Ｏ Ｍ 发现模糊点 决定规定事项 改善?规定事项的修改 教导 异常的发现、处理 使之遵守 原因 结果 ?含糊因素是出错的源头。必须要将格网细小化明确规定事