甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识(2012).docVIP

甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识 中华医学会呼吸病学分会感染学组 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一[1]，自1961年首次发现以来[2]，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%[3]，占革兰阳性球菌的第一位。MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已报道对万古霉素耐药的金葡菌（Vancomycin-resistant staphylococcus aureus，VRSA），而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。 一、MRSA肺炎的定义 呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA肺炎（Community-associated MRSA Pneumonia，CA-MRSA）和医院相关性MRSA肺炎（Hospital-Associated MRSA Pneumonia，HA-MRSA），后者也包括呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）和医疗护理相关性肺炎（Healthcare-Associated Pneumonia，HCAP）。 CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史[4-5]。 HA-MRSA又称为医院获得性MRSA肺炎（Hospital-acquired MRSA Pneumonia），是指患者入院时不存在、入院48 h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA肺炎的主要表现形式。VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管48～72 h后发生的肺炎。医疗护理相关性MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中发生的肺炎：（1）近90 d内曾住院≥2次者；（2）长期居住在护理院或慢性病护理机构者；（3）近30 d内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；（4）在医院或血液透析门诊接受透析治疗者[6-7]。有关HCAP是否是临床表现一致的、恰当的肺炎分类概念，尚存争论，也有人将其视为特殊的CAP。本共识暂将HCAP归纳在HAP中。 近年来已逐渐形成共识，有关社区相关和医院相关性MRSA肺炎的区分要点不是杀白细胞素（PVL）基因，而是发病的场所。由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CA-MRSA可由患者带入医院并可导致院内暴发，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播，因此，MRSA社区和医院获得性菌株的区别日渐模糊，仅从临床和流行病学，甚至从是否携带 PVL基因上来区分两者较困难，因此有人主张采用社区发病MRSA（Community onset-MRSA，CO-MRSA）肺炎和医院发病MRSA（Hospital onset-MRSA，HO-MRSA）肺炎的名称，而淡化菌株表型的差异[8-9]。 二、发病率及耐药性 美国每年因MRSA感染导致死亡的患者数超过了获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和，我国尚缺少大样本MRSA感染的发病率和病死率的报道，但MRSA的分离率在不断增加，中国CHINET细菌耐药监测资料显示，2005年8家成人综合性教学医院分离的金葡菌中MRSA的比例高达69.2%。从2006年起监测的医院不断增加，2009年达到14家医院，由于增加了上海两家儿童医院（其MRSA分离率较低，不超过25%），使MRSA占金葡菌的比例有所减少，但仍然居高不下，均在50%以上，2006～2010年依次为58.4%、58.0%、55.9%、52.7%和51.7%。在2010年的监测资料中，金葡菌占分离阳性球菌的32.8%，其中MRSA占金葡菌的51.7%，如果去除中间的两家儿童医院，12家成人教学医院的MRSA比例仍高达59.3%。即使在MRSA分离率较低的两家儿童医院也在逐年增加，从2006年的12.4%和13.8%增加至2010年11.5%和24.5%[3]。呼吸系统感染更为突出，2005年胡必杰等[10]报告562例HAP中金葡菌的分离率为16.1%，与不动杆菌属并列第二位；而2