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围手术期液体治疗新概念 华中科技大学附属协和医院 姚尚龙教授 手术患者出现的容量相关问题 术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ………………… 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程（续）： 小动脉酸中毒； 血液淤积在毛细血管中，流动性降低； 血管内弥散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态； 内出血，多脏器衰竭； 死亡。 容量治疗的目标 各种液体的作用 Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC) 晶体液不能保证足够的容量效应 晶体液大量输注导致组织水肿 常规晶体补液：增加手术并发症 胶体液是有效的扩容选择 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 有效改善微循环，减少组织水肿 HES可以有效防堵毛细血管渗漏 可以有效减少手术并发症 微循环代表呼吸和循环系统的终末部分，有些情况下（如休克、缺血和心肺转流），微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的。低灌注区的氧张力降低，不足以促进伤口愈合,当然最后会导致（多）器官衰竭 手术并发症究竟与什么有关？ 入选手术（n=438） 结果：术后并发症的发生率27% 结论—对手术并发症有预测意义的指标 结论： 术中维持血流动力学指标正常和平稳可以减少术后并发症 术中保证微循环和组织灌注可以减少术后并发症 合适的晶胶比（减少晶体的入量）可以减少术后并发症 液体治疗的基本策略（1） Moore（1959） 液体治疗的基本策略（2） Shires（1961） 液体治疗的基本策略（3） 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 …… 支持开放输液者的观点（1） 80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01） 结论：开放输液组PONV的发生率低 支持开放输液者的观点（2） 100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液 经食管多普勒监测指导术中补液 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量 进食固体食物的时间分别为4.7 ? 0.5 vs 3.0 ? 0.5天 住院时间分别为7 ? 3 vs 5 ? 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14% 支持开放输液者的观点（3） 48例　ASA1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组 开放　40 ml/kg LR 限制　15 ml/kg LR 观察指标 呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间 主张限制输液者的观点（1） 回顾性资料，112例经胸食管癌手术 麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉 分组方法 开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml 限制输液，平均晶体液用量749±697 ml 研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症 主张限制输液者的观点（2） 20例正常的病人，行大肠手术 分组 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS） 比较终点 体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症 主张限制输液者的观点（3） 病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% v