烧伤整形科手术知情同意书(美容整形手术).docVIP

1、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。 本病为 皮肤病，病因 ，如不及时治疗可能 。 手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 局部出血； 局部神经损伤； 创口感染； 创口愈合不良； 局部瘢痕形成； 有些疾病可能复发； 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术； 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加 大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 6.替代医疗方案：激光、冷冻、电烧灼治疗。 1、激光治疗：深度不易掌握，需多次治疗，可能难以彻底去除肿物。 2、冷冻治疗：深度不易掌握，无法取材送病理检查，去除肿物后遗留瘢痕较明显。 3、电烧灼治疗：小面积肿物可行电烧灼治疗，但无法取材送病理检查。直径大于0.2cm肿物不适用于电烧灼治疗。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、睑袋切除手术知情同意书 睑袋切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 眼睑袋切除术。 睑袋切除手术需取睑缘下皮肤切口，切除部分眶隔内脂肪，切除多余皮肤，缝合切口。 手术潜在风险和对策 医生告知我睑袋切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关手术的情况： 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求； 我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样； 我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师； 我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险