沅陵县城镇职工医疗生育保险政策指南.docVIP

和谐中国民生行劳动保障法律法规宣传资料 沅陵县城镇职工医疗生育保险政策指南 1、基本保险费缴纳 按单位在职人员工资的10%缴纳基本医疗保险费，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%，退休人员不缴纳基本医疗保险费。 2、大病互助费缴纳 每年12月份由个人缴纳下一年度的大病互助费，我县目前为每人每年84元。 3、个人账户构成及特点 人员类别 计入方法 用途、特点 在职 职工 45岁及以下 本人工资的2.7% 门诊购药、调动取现、 支付住院自付、继承 46岁及以上 本人工资的3.2% 退休人员 单位上年度在职人员平均工资的3.4%，若个人退休费高于在职人员平均工资，则按其本人退休费的3.4% 按关闭破产企业标准参保的退休退养人员，不划转个人账户 4、特殊病种门诊医疗待遇 类别 编号 特殊病种目录 特殊病种门诊享受标准 享受 期限 年定额支 付 限 额 一类 1 尿毒症 ①肾移植术后抗排异 ②透析治疗 长期 6000 2 恶性肿瘤 放、化疗、术后（未放、化疗） 二年 二类 3 尿毒症 ①未肾移植术后抗排异 ②未透析治疗 二年 4000 4 恶性肿瘤 ①术后(放、化疗)满三年的无转移、复发、加重的 ②未手术及未（放、化疗）三年以内的 三年 5 脑中风 ①脑中风发病二年内 ②脑中风（卧床、行动不便） 二年 6 三年 7 系统性红斑狼疮 　 三年 8 再生障碍性贫血 　 二年 9 肝硬化 　 二年 10 重症肌无力 卧床、生活不能自理 三年 11 帕金森氏综合症 行动不便、生活不能自理 三年 12 高血压Ⅲ期 (有心、脑、肾并发症之一者) 60岁以上或并发重者为二类、其它为三类 三年 13 糖尿病 （有心、肾、神经并发症之一者） 60岁以上或并发重者为二类、其它为三类 三年 三类 14 糖尿病(眼并发症者) （眼并发症者） 二年 3000 15 慢性活动性肝炎 　 二年 16 类风湿性关节炎（活动期） 　 二年 17 肺心病（出现右心衰竭者） 　 三年 18 风湿性心脏病(心功能不全) （心功能不全） 　 三年 四类 19 恶性肿瘤 术后无转移、复发、加重的（放、化疗）满6年、未放化疗满3年的 三年 2000 20 脑中风 脑中风满2年无后遗症 二年 21 重症肌无力 三年 22 帕金森氏综合症 二年 23 糖尿病(有合并感染者) （有合并感染者） 合并感染有溃烂或坏疽，迁延达半年以上 二年 24 原发性血小板减少性紫癜 减少性紫癜 　 三年 25 浸润性肺结核 　 二年 26 精神分裂症 　 长期 27 哮 喘 　 二年 凡患以上目录所列疾病的，可申请特殊病种门诊，每季度由县医保中心组织医疗专家统一评审，评审合格人员可享受特殊门诊医疗待遇。特殊病种人员可持诊疗手册、IC卡在任何一家特殊病种定点医疗机构或药店购药，由统筹基金定额支付，定额内在职职工个人自付25%,统筹基金支付75%，退休人员自付20%，统筹基金支付80%，住院当月不享受特殊门诊医疗待遇。 5、住院支付标准 属于基本医疗保险准入院病种目录所列疾病发生的超过起付标准的住院费用，由参保职工和统筹基金按照“分段计算、累加支付”的办法支付（见下表）： 医院 级别 或就 医地 起付标准 0-10000元/段 10001-50000元/段 50001-150000元/段 自付(元) 自付％ 自付％ 自付％ 转外地医院 第一次 第二次 在职 退休 在职 退休 在职 退休 350 150 15 9.75 8 5.2 6 6 县内二级 12 7.8 6 3.9 县内一级 8 5.2 4 2.6 6、意外伤害住院医疗费用处理 因年迈行动不便、因病和确实不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害，符合病种目录的住院医疗费用可纳入大病互助支付，按基本医疗保险支付标准结算。 参保职工发生意外伤害住院，须提供单位安全保卫部门或居住地公安部门证明和当事人证明。 门诊与住院 一般门诊 参保人员门诊看病或购药，由个人负责，统筹基金不予支付，在本县内可持IC卡在任何一家定点医疗机构或定点零售药店刷卡结算。 参保人员转诊转院和异地居住人员异地住院需先垫付医疗费用，出院后凭《转院审批表》或《异地选择定点医疗机构登记表》、疾病诊断证明、住院发票、治疗和药品费用总清单、单位签章证明、《诊疗手册》及IC卡等到县医保中心报帐。经批准转院治疗的，转省内由个人先自付5%、转省外由个人先自付10%后纳入统筹报销。未经批准出县外住院治疗的医疗费用不予报销。 后台报帐时间为每周星期一、星期二，报帐原则上要求出院