多药耐及药G球菌与院内肺炎.pptVIP

多药耐药G+球菌与院内肺炎 MRSA所致院内肺炎的诊疗——困扰临床医生的课题 内容 1.??耐药G+球菌感染经验性治疗 2.?万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3.? 斯沃治疗MRSA肺炎 内容 1.??耐药G+球菌感染经验性治疗 2.?万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3.? 斯沃治疗MRSA肺炎 不充分的抗感染治疗和高死亡率相关 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 重症感染升阶梯策略: Does not work Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Pats With VAP 金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌 金葡菌所致VAP情形 MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌 致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 MRSA感染导致肺炎患者病情加重 呼吸机相关肺炎的病情 如何优化抗菌药物方案 初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2 需要考虑覆盖MRSA 重症感染患者 已接受抗GNB治疗 接受侵入性监测或治疗 MV5天 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC MRSA：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗 VAP的决策流程 内容 1.??耐药G+球菌感染经验性治疗 2.?万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3.? 斯沃治疗MRSA肺炎 万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移” 新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005分离到的菌株对于万古霉素的MIC值 自血标本分离的MRSA，其MICs值明显升高。 万古霉素MIC值和MRSA菌血症 414例菌血症 死亡的独立相关因素 OR（95% CI） 万古霉素治疗 MIC2=6.39 不恰当的经验治疗 (IIET)=3.62 休克=7.38 菌血症来源，高度危险 (含肺炎)=3.6， 或中度危险=2.18 皮质激素=1.85 潜在疾患，极端=10.2 或 快速致死的=1.81 年龄=1.02/年 万古霉素MIC值与MRSA感染临床疗效 肾功能不全也是治疗失败的重要的危险因素 肌酐清除率（CrCl）每下降 10 ml/min，成功率下降约20% 万古霉素治疗MRSA血流感染疗效差 糖肽类治疗VAP的死亡率配对的队列研究 高剂量万古霉素治疗MRSA致VAP 所有患者15mg/kg bid给药 谷浓度通过推断或计算得出 2/3患者谷浓度 15 mcg/ml 基于体重的给药方案，药物剂量不足够 HCAP/VAP中万古霉素肾毒性 回顾性分析 多变量线性回归 仅谷浓度 20 ?g/ml (RR 2.82) 仅万古疗程 14天，若除外血管升压药 (RR 3.33) 持续输注万古霉素 119例患者，随机对照研究 48%肺炎 小于10%的肺炎患者在持续输注组； 20% CNS 60%病原菌MIC = 2 间断给药组谷浓度10-15 失败的病例AUC24 685 20%发生肾毒性 仅发生在使用 其他肾毒性药物时 万古霉素治疗MRSA致VAP 万古霉素治疗MRSA肺炎失败 穿透性 血清浓度不够 细菌清除率 MICs升高 附加基因调节子II族（AgrII）的多态性 产生毒素 从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物 内容 1.??耐药G+球菌感染经验性治疗 2.?万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3.? 斯沃治疗MRSA肺炎 VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素 新诊疗路径- Tarragona 策略充分治疗的关键点 正确的第一次 – 据当地情况 预见: 即刻开始治疗 猛击: 足够剂量 卓越: 良好的穿透性 小结 1.?耐药G+球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，应该尽早给与经验性治疗； 2. ORSA所致的HAP，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高； 3.?当前治疗MRSA肺炎面临的困难：MIC漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性； 4.? 斯沃治疗MRSA肺炎具有优势，应作为一线治疗。 Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin Adapted from Kollef MH,