行政院96年杰出科技贡献奖-科技部.DOC

Ⅰ被推薦人基本資料 被推薦人 姓 名 性別 □男 □女 請貼二吋半身正面照片一張 服務機關 職 稱 身 分 證 統一編號 出生日期 西元 　　 年 月 日 聯絡電話或 行動電話 住 宅： 辦公室： 傳 真 戶籍所在地 （ ） 通 訊 處 （ ） E-Mail 主 要 學 歷 畢 業 學 校 國 別 科 系 所 或 主 修 學 門 學 位 起訖年月 (西元年/月) 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 經 歷 服 務 機 關 服務部門 職 稱 起訖年月 (西元年/月) 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 自 / 至 / 研 發 成 果 或 設 計 之 名 稱 所 屬 學 門 所 屬 領 域 中文（必填）： □自然科學 □工程 □生物醫農 □人文社會 □科學教育 英文（必填）： 研 發 成 果 或 設 計 歸 屬 □ 1.個人研發成果或設計 ※研發成果或設計如屬數人之共同成就，但其中一人具有特殊貢獻者，應推薦此人為候選人。其 特殊貢獻及所占比重、影響等均應詳盡說明，作為評審之依據 □ 2.數人之共同成果，但　　　　　(請填姓名)1人具特殊貢獻，以該員為候選人 　※勾選本項者，請填寫表RA-4-F03「共同工作人員貢獻比重分量表」；若獲表揚，核發獎金一份及獎牌一座，並以該員為受獎對象。 □ 3.數人之共同成果，共同列為候選人，而推薦人指定　　　　　為候選人代表，　本案其他候選人為　　　　　、　　　　　、　　　　　。（空格處請填姓名） 　※(1)候選人對該成果之貢獻及參與程度應含25%以上。 (2)共同研究人員應分別填具詳細個人資料表（本推薦書表RA-4-F01、RA-4-F02及RA-4-F03「共 同工作人員貢獻比重分量表」）；如獲表揚，核發獎金一份並每人各發給獎牌一座，由候選 人代表為受獎對象。 研 發 成 果 或 設 計 是 否 涉 及 軍 事 機 密 研發成果或設計是否為國防軍事機密？ □是，請檢附國防部同意推薦函。 □否 內 容 摘 要 （續） 內 容 摘 要 ※如篇幅不足，請影印繕寫 研發成果或設計是否有特殊傑出發明或創新，對國家社會是否具有重大影響性、改革性及創造性之貢獻（請以具體事實和資料，而非推斷或估計，加以說明） 影響性： 學術效益： 社會效益： 經濟效益： 改革性： 創造性： 研發成果或設計曾否獲得專利或其他獎勵 項目名稱 核准(西元)年月 核准字號 核准機關 備註 共 同 工 作 人 員 貢 獻 比 重 分 量 表 凡於本推薦書表件RA-4-F02「研發成果或設計歸屬」欄位勾選共同成果者，應填寫本表，並處理如下： 1、填寫前請詳閱選拔作業要點第六點及第七點相關規定。 2、所有參與人員應逐一列舉，所填寫之貢獻比重總計應為100%，本表並應經共同工作人員簽章同意。 3、未能取得共同工作人員簽章同意者，應請敘明理由並由服務機關（單位），於本 頁空白處加蓋印信認定 共同工作人員姓名 對研發成果或設計之貢獻或影響 (請以文字詳述) 貢獻度所 占百分比 共同工作人員簽章 以上推薦書內容由被推薦人據實提供 被推薦人簽章： Ⅱ推薦人評述 推薦人對申請表揚之研發成果或設計對於國家社會具有重大影響性、改革性及創造性貢獻等之評述 一、對國家社會具有重大影響性、改革性及創造性之貢獻： 二、評語： (女士/先生)之研發成果或設計，經查確有特殊傑出發明或創新，且對國家社會具有重大影響性及貢獻，其詳情已如上述，謹推薦其為本年傑出科技貢獻獎候選人。 此致 科技部 推 薦 人： （請簽章） 服務機關： （如係機關團體學校負責推薦者，請在此處加蓋印信） 職 稱： 通訊地址： 中 華 民 國