乳腺癌术后常见病发症诊疗及防治.docVIP

乳腺癌术后常见病发症诊疗及防治 　乳腺肿瘤手术治疗虽属体表手术，然而因手术范围较广泛、创伤较大，术后亦可出现多种并发症。 本文就乳腺癌术后皮下积液和创源皮肤坏死并发症进行临床分析总结了其治疗方法及防预措施。 (一)皮下积液(血) 皮下积液(血)常位于术区皮瓣与胸壁间或腋窝间，是乳腺癌术后常见并发症，在行肿块切除或根治性切除术后均可有此并发症的发生。 病例介绍 患者，女性，49岁，因左乳腺癌，在3周前行左乳腺癌改良根治术，术后1周伤口换药发现切口愈合良好，局部无红肿，但皮瓣下有积液形成，行积液穿刺，见液体为清亮淡黄色，放置血浆管引流，伤口加压包扎。两周后拔除引流管，皮瓣已与胸大肌粘连，痊愈出院。 根据该例患者出现的并发症，我们来分析与乳腺癌改良根治术有关的常见并发症。 诊断依据 积液部位肿胀，隆起，血性积液表皮可呈现青紫色，触诊有波动感，穿刺可抽出血性不凝液体。合并感染时可出现红、肿、热、痛等临床症状。 病因分析 本病例术后1周出现皮瓣下积液，穿刺为淡黄色清亮液，积液的原因多考虑加压包扎不善，引流不畅所致，此外还有以下常见情况。 1.术后创面出血常由于术中止血不彻底，遗留活动性出血点或术后创面固定不良、剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致出血引起积液。部分患者由于化疗或服用激素等造成伤口愈合不良，容易渗血。积液多为血性，鲜红或暗红色。 2.脂肪液化造成脂肪液化的原因，除患者本身的因素如高龄、合并有糖尿病或腺体过于丰满外，主要均与手术操作不当有关。常见原因为：①术中皮瓣剥离厚薄不均；②电刀功率过大或于某一局部反复电凝止血，使周围脂肪组织出现振荡损伤；③冲洗创面时未能将游离的脂肪颗粒抽吸干净，残留于创面内。积液多为油脂样液。 3.引流不畅是造成术后皮下积液最重要的原因。造成引流管不畅的常见原因为：①引流管位置不当，未能放置于引流最低位；②皮内段过长，缝合后造成引流管反折；③引流管阻塞；④加压包扎不当；⑤引流管拔出过早。积液可为血性或淡黄色液。 4.淋巴漏由于淋巴漏造成的皮下积液是较难处理的一种，积液顽固，常需较长时间引流等。造成淋巴漏的原因是术中未能可靠结扎细小的淋巴管道。积液多为无色清亮液。 预防 术后皮下积液应强调预防为主，尽量避免此类并发症的发生。 (1)术中要彻底止血，尤其是肋间穿支血管应予结扎，对肌肉残端及剖面的出血点应予结扎或电凝。 (2)术毕冲洗创面，并按一定顺序仔细检查有无活动性出血，防止遗漏，对有凝血功能不良者应针对病因对症处理。 (3)对于乳腺癌改良根治术后，应常规放置两根引流管，一根置于腋下，另一根置于胸壁切口下缘，拔出引流管应在首次换药时结合皮下积液情况及引流量多少决定，若皮下明显积液而引流量很少，应调整引流管位置或更换引流管以通畅引流。 (4)术后加压包扎时，宜先将引流管用吸引器持续吸引使皮瓣与胸壁贴紧，再以蓬松纱布均匀充填，绷带加压包扎，以弹性绷带为好。清扫腋窝时，对可疑之束索状组织，均要给予切断结扎，避免过多使用电刀。 处理 1.皮下积液的治疗若积液区径长lt;2cm，无须处理，多可自行吸收愈合；积液区3～5cm者，可采取反复穿刺抽吸的方法，使局部产生瘢痕粘连，防止积液再产生；积液区超过5cm者，应采用立位最低位放置引流管的方法，辅以局部加压包扎。 2.顽固性的皮下积液可在通畅引流的基础上局部注射药物。如鱼肝油酸钠或生物蛋白胶，以减少积液产生。 3.较长时间的积液创缘皮瓣和胸壁均呈“镜面”状，此时可以刀片搔刮创面，放置引流后再行加压包扎。 (二)创缘皮肤坏死 据文献报道，乳腺癌术后皮瓣坏死发生率为10%～60%，是乳腺癌术后最常见的并发症。皮瓣坏死多发生于切口中段皮瓣张力最大处，常见切口皮瓣边缘坏死。 病例介绍 患者女性，62岁，因左乳腺癌，在6d前行左乳腺癌改良根治术，术后第一次伤口换药，发现切口中段有3cm×1cm左右的皮肤变黑，局部有血性渗液，触诊局部皮肤变硬，无弹性，考虑为创缘皮肤坏死。切除坏死皮肤，并用3%NaCl溶液局部湿敷，待渗出减少后改用凡士林油纱换药，1个月后创面愈合。 诊断依据 创缘皮肤坏死一般于手术后24h即见创缘皮肤表面有小水疱，逐渐融合成为一大面积的水囊，之后水疱可自行破裂或并发感染，坏死的表皮脱落或结痂，形成创面。若皮肤全层坏死，则早期即可出现皮肤苍白，7～10d后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤渐呈黑色硬痂状。 　病因分析 本病例术后出现皮瓣小范围坏死，可能是由于术后加压包扎过紧，创缘皮肤受力不均匀所致。此外还有以下常见原因。 (1)乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均呈“阶梯状”，使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供。 (2)皮瓣缝合时张力过大