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第十二章 葡萄膜疾病 长沙医学院附属湘潭市二医院 眼科副主任医师 王辉煌 第一节??葡萄膜炎 ????一、概述 ????葡萄膜炎（uveitis）过去是指葡萄膜本身的炎症，但目前在国际上，通常将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症通称为葡萄膜炎，还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。 葡萄膜炎多见发于青壮年人，易合并全身性自身免疫性疾病，是一类常见而又重要的致盲性眼病。 （一）病因和发病机制 ?1．感染因素 细菌、真菌、病毒、寄生虫、立克次体等可通过直接侵犯葡萄膜、视网膜、视网膜血管或眼内容物引起炎症，也可通过诱发抗原抗体及补体复合物反应而引起葡萄膜炎，还可通过病原体与人体或眼组织的交叉反应（分子模拟）而引起免疫反应和炎症。感染可分为内源性和外源性（外伤或手术）感染两大类。 2．自身免疫因素 正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，如视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑素相关抗原等，在机体免疫功能紊乱时，可出现对这些抗原的免疫应答，从而引起葡萄膜炎。 ?3．创伤及理化损伤 创伤和理化伤主要通过激活花生四烯酸代谢产物而引起葡萄膜炎。 ?4．免疫遗传机制 已发现多种类型的葡萄膜炎与特定的HLA抗原相关。 强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎： HLA-B27 Vogt-小柳原田氏病： HLA-DR4、HLA-DRw53等 Behcet病：HLA-B5、HLA-B51 （二）葡萄膜炎的分类 分类：多，不理想 1．病因分类 按病因可将其分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染；后者包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎、伪装综合征等类型。  ?2．临床和病理分类 根据炎症的临床和组织学改变，可将其分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。 ??3．解剖位置分类 此种分类方法是由国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的，并得到国际眼科学会的认可。按解剖位置可将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。此种分类还对病程进行了规定，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。 二、前葡萄膜炎 前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。 前葡萄膜炎分为三类： ①急性：HLA-B27呈阳性，且多合并有强直性脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎症性肠道疾病； ②慢性：如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎； ③急性/慢性：幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起此类炎症。  （一）前葡萄膜炎的临床表现 ??1．症状? 患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。 ?2．体征?????（1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。  ?（2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状。 ?KP有3种分布类型，即：①下方的三角形分布，是最常见的一种分布形式，见于多种类型的葡萄膜炎；②角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；③角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。 （3）前房闪辉（anterior chamber flare）：是由血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉 。 急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可导致血-房水屏障功能破坏而引起前房闪辉，因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症。 （4）前房细胞（anterior chamber cell）：在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。 炎症细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓（hypopyon）。 （5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变，虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出和增殖可使二者粘附在一起，称为虹膜后粘连（posterior synechia of the iris）。如果出现广泛虹膜后粘