出生缺陷儿登记卡(产科专用).docVIP

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出生缺陷儿登记卡(产科专用)

附件1:   出 生 缺 陷 儿 登 记 卡(产科专用)      患儿家庭情况   住院号 产母姓名 民族 实足年龄 岁 父亲姓名     现住址及邮编 区 联系电话 孕次 产次     户口所在地 1.城镇 2.乡村 3.外阜城镇 4.外阜乡村 口   家庭月人均收入(元) 1.600 2.600~ 3.1200~ 4.2400及以上 口   文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 口  患  儿基本  情  况  出生日期 年 月 日    胎龄 周 体重 克      胎数1.单胎2.双胎3.多胎 口  若双胎或多胎请圈  1.同卵2.异卵 口  性别 1.男 2.女 3.不明 口    转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 口   诊断为出生缺陷后治疗性引产: 1是 2.否 口   诊断依据1.临床2.超声波3.尸解 4.生化检查  (AFP、HCG、其他 )5.染色体( 核型)  6.其他 口  畸形确诊时间1.产前( 周)2.产后七天内 口  出     生        缺      陷     诊      断  01无脑畸形 口  02脊柱裂 口  03脑膨出 口    04先天性脑积水 口    05腭裂 口  06唇裂 口    07唇裂合并腭裂 口  08 小耳(包括无耳) 口  09外耳其它畸形(在“备注”中描述) 口   10食道闭锁或狭窄 口  11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) 口  12尿道下裂 口    13膀胱外翻 口   14马蹄内翻足 左 右 口  15多指(趾) 左 右 口  16并指(趾) 左 右 口   17肢体短缩 [包括缺指(趾)、裂手(足)]  上肢 左 右 口  下肢 左 右 口    18先天性膈疝 口  19脐膨出 口  20腹裂 口    21联体双胎 口    22唐氏综合征(21—三体综合征) 口  23先天性心脏病(在“备注”中填写类型及超声心动结果) 口   24其它(写明病名,在“备注”中详细描述) 口        孕妇初诊孕周:口口周    产前生化筛

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