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营养支持在外科 治疗中的应用和地位 北京电力医院 外科 李 光 上世纪60年代现代营养支持治疗的研究在我国已受到关注和重视。北京、南京、上海等地首先进行了肠外营养（PN）的探索和应用。随后各大医院也相继开展并取得了良好的效果，现已成为外科危重病人的一个重要治疗手段。 营养治疗被认为是一个划时代的贡献。近十余年来的发展更为迅速。尤其随着“肠道是外科应激的中心器官”及对肠源性感染的认识，肠内营养（EN）特别是早期肠内营养（early e-nteral utrition，EEN）的开展尤其引起了人们的重视。  营养支持 在外科治疗中的地位 外科危重病人的营养支持是临床上经常遇到的问题。现代营养支持已不只是简单的解决病人的营养问题，而是从代谢支持、代谢调理等多方面纠正病人体内异常的病理、生理改变、保持肌体细胞、组织、器官的结构和功能，促进病人尽快的康复。 1.外科危重病人的特点 凡患有对生命构成严重威胁的外科疾病的病人在病理生理上都会出现一个共同的变化—应激反应。如临床常见的严重感染、复合性创伤、消化道瘘、重症胰腺炎、大型手术后、重要脏器或器官功能障碍以及多器官功能障碍综合征（MO DS） 2.应激状态下机体的变化 出现神经内分泌功能、细胞因子产 生和代谢的改变 代谢亢进、蛋白质分解高于合成 整体蛋白质分解增加40-60%，骨骼肌降解率提高68-113%，脂肪氧化加速为正常的2倍；呈现负氮平衡、低蛋白血症 应激状态下出现内分泌及激素代谢紊乱或胰岛素抵抗,摄取利用和清除葡萄糖的作用降低，呈现高糖血症。  . 机体缺乏修复组织所必须的能量、氮源和其他各种营养素进而导致免疫功能受损，感染不易控制重要器官的功能障碍。 3.营养支持可减轻机体的组织分解，保护器官功能 应激状态下如能量不足或瘦组织(LBM ）的极度消耗均会导致重要器官功能受损。原有营养不良或术后2-3天不能进食即可使细胞所需营养底物不足，细胞A TP下降。 据报道，累计能量负平衡（NEB）达到 41840KJ 以上时，需用呼吸机的时间和监护需要的时间都将延长，并发症的发生率也将增加。合理的营养支持已成外科危重病人的重要治疗措施之一，直接影响着病人的康复和预后。 4.营养支持能提高大手术后机体的 抗病能力、促进康复 大手术后代谢变化的主要表现： 分解代谢亢进、免疫功能底下。不仅影响伤口修复，术后并发症的发生率也将增高。营养支持治疗对预防和治疗并发症有重要的作用。目前临床上在应激高峰后（术后2-3天）已开始营养支持。复杂或大手术后康复期往往比较长，有学者提倡术中预置空肠造瘘管以行营养支持。 5. 营养支持可有效的提高重病人的抢救成功率和治愈率 文献报道肠瘘的病人经综合治疗（引流、抗感染、营养支持）自愈率达到66%以上 营养支持（PN）最长病例已经超过14年 欧美国家相当普遍地把家庭肠外营养用于晚期恶性肿瘤病人的姑息治疗 营养支持的途径与选择 途径 肠内（EN）：经口、鼻胃管、鼻空肠营养管、胃造瘘管或空肠造瘘管进行营养支持 —（首选） 部分肠内营养+部分肠外营养 —（次选） 肠外（PN）：通过外周静脉或中心静脉置管进行营养支持 选择：根据病情、需营养支持的时间 经济承受力原则：只要胃肠能工作就应选择 EN！ 病人对肠内营养耐受要有一个时间过程，而对肠外营养的适应时间要短的多因此； a.大手术或创伤后估计短时间营养支持即 可恢复，肠外营养更有效 b.合并有MODS、重症胰腺炎、消化道大手术等需较长时间营养支持的病人可在病情稳定后逐步过度到部分肠内+肠外营养直至全肠内营养 肠内营养的重要性 肠外营养的缺点 长期应用PN可出现与置管有关的并发症、代谢并发症和感染并发症： a. 医源性饥饿综合征—肠蠕动减慢、肠黏膜细胞群减少，黏膜萎缩、绒毛高度、运动减少，蛋白质、DNA及肠腔内分泌性S-IgA减少。有报道PN超过一周，肠道屏障功能就会受损 b.肠道内细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数增加,促进肠道细菌移位和内毒素入血导致肠源性感染。 肠内营养的优点及重要性 a.维持正常的肠黏膜形态和功能 b.保证抗体和IgA的产生 c.刺激肠神经肽(胃泌素、胆囊收缩素等）的分泌 早期肠内营养不仅可有效的增加危重病人的营养补充、降低创伤后的应