危险化学品建设项目安全设施设计审查 - 宁波市安监局.docVIP

附件2 危险化学品建设项目 安全设施设计审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 浙江省安全生产监督管理局制 一、建设项目申请单位基本情况 申请单位 申请单位办公地址 邮编 项目名称 项目类型 项目地址 占地面积 亩 经济类型 项目总投资 万元 安全投资 万元 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 传真 电子邮箱 建设项目安全条件审查意见书文号 建设项目安全评价报告编制单位 项目设计管理组织情况简介（设计合同委托、多家设计单位的设计分工、设计方案沟通及方式、设计方案内部审查等，需要HAZOP分析的项目的分析过程及审核结果等情况）： 二、设计单位及项目设计情况 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 承担本项目的设计范围 建设项目主要设计人员 姓名 工作部门 技术职称 从事专业 专业年限 项目设计 分工 设计起始至完成时间 设计单位情况简介、已完成设计的主要项目名称： 安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况： 安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况： 安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况： 安全设计情况（是否执行标准AQ/T 3033，涉及重点监管危险工艺的设计过程中危险与可操作性分析HAZOP实施情况等）： 仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况： 涉及危险化学品品名及数量 品名（别名） 危规号 年活动量 现场最大活动数量 危险化学品包装及储运技术情况 三、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施设计意见 企业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 16