下颌角修复病例常见问题及研究.docVIP

下颌角修复病例常见问题及研究[摘要]目的：探讨口内入路下颌角肥大截骨术后修复病例的常见并发症及其处理对策。方法：2005年2月～2012年4月临床行口内入路下颌角整形术后修复151例，通过对术中、术后出现并发症患者的病情分析和临床随访，观察并发症的治疗效果和恢复过程。结合术中所见，总结预防和减少手术并发症的操作要点。结果：对双侧不对称，截骨不足的情况得到了满意的修复效果。截骨过度给予假体植入修复，神经血管损伤针对不同病因给予适当的处理，对于明显的瘢痕手术采取微创并且术后及时预防瘢痕加重。协助门诊颌面外科医生进行阻生齿的顺利拔除，与整形科合作联合修复软组织下垂等。结论：总结第一次手术的不足及缺陷失误，术前详细制订方案，术中精确操作，术后可靠的引流包扎等，可以尽量避免二次并发症的发生。经过适当处理后，均获得满意的效果。 [关键词]下颌角肥大；截骨术；术后并发症 [中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）09-1507-0 下颌角肥大整形手术已成为整形外科常见手术之一，而口内入路手术因具有不遗留体表瘢痕的优点，现已成为主流术式[1]。临床上下颌角以口内切口为主，常用的口内人路下颌角肥大缩小整形术主要包括下颌角下颌下缘截骨术、下颌骨外侧骨皮质矢状劈除术、下颌角外侧骨皮质磨削术以及辅助的部分颊脂肪垫去除术和隆颏术等，且各有不同的特点。不同手术方法和手术器械的使用也影响着手术后的效果，随着手术量的增加，各种下颌截骨术后要求修复的病例也逐渐增加，而修复的手术难度更大，引起的手术并发症日益受到重视。 1 临床资料 2005年2月～2012年4月进行口内入路下颌角肥大截骨手术术后修复病例83例（男9例，女74例），平均年龄23岁。下颌角不对称31例，下颌角单纯磨削无明显改善13例，仅截除下颌角，出现第二下颌角8例，面部软组织下垂6例，截骨过度下牙槽神经管截断2例，反复手术引起口腔多切口瘢痕或原切口瘢痕加重4例，下唇肌肉附着异位引起下唇功能运动障碍3例，下颌下缘截骨过多下颌颏部衔接障碍5例，修复下颌角植入假体移位1例，阻生齿拔除困难2例，下颌角明显增生2例，骨蜡存留过多排异2例，下唇永久麻木4例。 2 骨组织并发症分析与处理 2.1双侧下颌角不对称主要原因：①术前双侧即存在明显不对称，如先天性面部不对称畸形[2]，以及发育期创伤遗留颜面部发育障碍等。术中相同范围截骨或不等量截骨，但是没有良好的骨量控制，修复时通常需要重新评估患者不对称的软硬组织情况，修整截骨不足侧，并针对肥大的咬肌和颊侧软组织采取对应的治疗措施，如术后注射肉毒素，局部吸脂以及面部提升等；②术中截骨时双侧截骨量、截骨弧形及角度范围等不同，这种情况往往由于手术操作不熟练，器械使用不当造成，这种病例通常表现为下颌缘凹凸不平、缺损和截骨不足并存，加之下颌角处内下方翼内肌附着处不同程度的骨增生，使得修复存有一定的难度，刻意修平下颌缘可能导致下牙槽神经血管的损伤，并可能使患者下颌骨双侧过小，软组织富余继而遗留下颌生理轮廓丧失，与上面部外形不协调，而手术修补缺损需要术者有良好的经验和对缺损的充分评估和手术设计；③患者有明显偏侧咀嚼习惯，咀嚼侧咬肌下颌角较肥厚、术后易增生，双侧术后血肿程度不同、恢复不同步均可造成术后外观的差异。 2.2下颌角单纯磨削无明显改善：由于手术技术和设备限制，部分患者采用了单纯磨削的手术，通常是采用口腔双侧前磨牙及磨牙区的切口，剥除软组织后磨除外斜线向后下颌体部外侧骨皮质及少量外翻的下颌角，去除骨量十分有限，尤其是下颌角向内翻转的病例。术后骨创面愈合后患者往往自觉无明显效果，得不到患者的认可，往往要求再次修复。 2.3仅截除下颌角，出现第二下颌角：第二下颌角的出现多是由于在去除下颌角手术时通常采用双侧下颌前庭沟前磨牙及磨牙区切口，切口范围不大，截除下颌角时往往限于自升支后缘向角前切迹方向截骨，通常不会越过颏孔下方下颌下缘处，手术后往往遗留截骨前方第二下颌角[3]，面部侧面下颌角缺失后遗留角区凹陷，而前方无改变，正面宽度无明显变化。针对这类患者往往需要评估下颌角去除范围，根据患者解剖基础和求美愿望，确定再次手术下颌下缘截除范围并且劈除外侧骨皮质，在不需要下颌角填充病例均可以取得满意的效果。 2.4截骨过度：由于操作不熟练或患者过分要求面部缩窄而忽视解剖基础限制或医生的设计错误，操作不当截除了过量的下颌角、下颌下缘，有时甚至切断或切除了部分下牙槽神经管，致使下颌角升支后缘骨缺损接近至乙状切迹水平。下颌角区遗留明显凹陷畸形或颏部衔接脱节，甚至继发骨折未对位愈合，通常需要植入人工假体修复部分或全部缺损骨质。 2.4.1下颌角截骨过度：这类病例往往由于截骨时截骨位置过高，采用摆锯形成多层次截骨线