申请编号-黑龙江食品药品监督管理局.DOCVIP

附件2 申请编号：?????? 医疗机构制剂许可证申请表（公章）  国家食品药品监督管理局制 填 表 说 明 登记编号由省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局填写。 三、电话号码前标明所在地区长途电话区号。 四、配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。 五、《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。 六、制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局批准的制剂品种名称填写。 七、配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。 医疗机构名称 ? 注册地址 ? 邮编 ? 配制地址 ? 原制剂许可证证号 ? 始建时间 ? 医疗机构类别 ? 法定代表人 ? 分管院长 ? 职称 ? 所学专业 ? 制剂室负责人 ? 职称 ? 所学专业 ? 文化程度 ? 职务 ? 任职时间 ? 质量管理负责人 ? 职称 ? 所学专业 ? 文化程度 ? 职务 ? 任职时间 ? 药检室负责人 ? 职称 ? 所学专业 ? 文化程度 ? 职务 ? 任职时间 ? 联系人 ? 电话 ? 传真 ? 手机 ? E-mail ? 制剂配制总人数（人） ? 其中研究生学历（人） ? 大学本科学历（人） ? 大专学历（人） ? 制剂室建筑面积 ? 固定资产原值（万元） ? 经批准配制品种数 ? 常年配制品种数 ? 配制范围 ? 备????注 ? ?注：填写空间不够，可另加附页。配制室名称 剂??型 年配制能力 计算单位 洁净级别 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?备??注 ? ?注：填写空间不够，可另加附页。制剂品种名称 剂?型 规?格 批准文号 执行标准 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?注：填写空间不够，可另加附页。年??月??日 设区的市级药品监督管理部门意 经办人意见： ?? 年??月??日 负责人: 年??月??日 省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局审核意见 ?医疗机构名称：?注册地址： ?新核发的《医疗机构制剂许可证》号： ?法定代表人： ????制剂室负责人： ?????医疗机构类别： ?配制地址： ?配制范围： ? 年 月 日 分管副处长意见 年 月 日 处长意见 年 月 日 分管副局长意见 年 月 日 局长意见 年 月 日 《医疗机构制剂许可证》编号方法及代码 一、编号方法 省汉字简称＋年号＋四位数字顺序号＋大写字母。 大写字母为医疗机构类别代码，按H、Z、Q顺序填写。 二、代码释义 H：化学药 Z：中成药 Q：其他 例如： Z 《医疗机构制剂许可证》中配制范围分类及填写规则 《医疗机构制剂许可证》的配制范围应按《中华人民共和国药典》制剂通则及（食品）药品监督管理部门批准的标准填写，主要有以下剂型： 片剂、硬胶囊剂、软胶囊剂、颗粒剂、散剂、丸剂（蜜丸、水蜜丸、水丸、浓缩丸、微丸、糊丸、蜡丸）、滴丸剂、干混悬剂、混悬剂、合剂、口服液、口服溶液剂、乳剂、糖浆剂、酒剂、酊剂、茶剂、露剂、搽剂、洗剂、栓剂、软膏剂、乳膏剂、眼膏剂、凝胶剂、透皮贴剂、巴布膏剂、橡胶膏剂、膏药、锭剂、流浸膏剂、浸膏剂、煎膏剂（膏滋）、胶剂、膜剂、滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、甘油剂等。 外用制剂应在制剂后加括弧注明外用，既有口服也有外用的制剂，应在制剂后括弧内注明含外用。如：酊剂（外用），酊剂（含外用）。