CSKM-MP030714组织病理质量保证管理程序.docVIP

《文件已阅声明表》 文件名称:组织病理质量保证管理程序 编号： 表号:KM-MP03.02.02 已阅声明：本人承诺已理解本文件中的相关内容，今后的工作中将严格按照此文件执行，不随意对外传阅此文件，如有与文件不相符的操作，责任由本人承担。 阅读人签名：在按文件执行前，请在下表中签名，表明同意上述声明。 签名 签名日期 签名 签名日期 《文件信息表》 编号（Serial Number）： 表号（Table Number）:KM-MP03.02.04 文件名（文件编号） 组织病理质量保证管理程序(CSKM-MP0307.14) 版本号 Version 1.0 生效日期 2010.01.20 文控部门 实验室文控 回顾计划 计划回顾人/计划回顾日期 实际回顾人签名/日期 取代的旧文件 文件发放范围 No. 存放地点(持有人) No. 存放地点(持有人) 1 实验室文控（周梅华） ——电子版 2 细胞、组织病理（聂振国） 作者签名/日期 审核人签名/日期 英文初审人签名/日期 英文复核人签名/日期 批准人签名/日期 文件接收人签名/日期 目录 1目的： 4 2范围： 4 3程序： 4 3.1组织病理科内会诊 4 3.2病理报告 4 3.3病理报告的质量保证计划 4 3.4病理切片的质量控制 5 4相关文件及表格 6 组织病理质量保证管理程序 1目的： 规范病理解剖实验室人员的日常工作及质量控制, 保证病理解剖实验室人员按照ISO15189的要求为病人提供高质量的诊断服务。 2范围： 病理室所有工作人员。 3程序： 3.1组织病理科内会诊 为保证病理诊断的服务质量，病理医生在处理复杂，罕见和疑难病例时必须与其他病理医生和/或病理专家会诊。负责签发报告的病理医生应以适当的形式将会诊意见反映在最终的病理报告中（如“该报告由xxx医生会诊或与会诊医生共同签发报告）。这样的过程要贯穿于日常签发报告的过程中。会诊病例要记录于“会诊病例质量保证登记表”中。 3.2病理报告 每个病理医生要对最终签发的病理报告负责并确保病理报告的所有信息的正确。其中包括最终的病理诊断，大体及镜下描述，辅助检查，病人的标识，病人的其他信息，标本的信息（如标本的收集和接收日期）等。为保证病理诊断质量，每个病理医生的阅片量不应多于100例标本/天。 3.3病理报告的质量保证计划 A恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制 ■ 每星期对该星期签发的全部恶性肿瘤及癌前病变的病理报告进行质量控制。每个病例由非签发该报告的病理医生进行复查。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不一致时，提交科内专家复查并达成一致意见。如果临床意义明显，应立即发出修改的报告并与临床医生沟通。整个过程应记录在“恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制登记表”中并存档。 B每月随机抽查病理报告的质量保证计划 ■ 每月进行随机抽查病理报告的质量保证计划。每月随机抽取十个病例。每个病例由非签发该报告的病理医生进行复查。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不一致时，提交科内专家复查并达成一致意见。如果临床意义明显，应立即发出修改的报告并与临床医生沟通。整个过程应记录在“每月随机抽查病理报告的质量保证计划表”中并存档。 C同一病人相关的前次病理检查复查程序 ■ 如果同一病人相关的前次病理检查（包括细胞学和组织学）也发生在本科室，要复查前次的诊断结果，并记录在报告中。如果和本次结果有分歧应提交科室质量控制会诊会上讨论或提交专家会诊。会诊结果应记录在会诊病例质量保证登记表中。如临床意义明显，应立即发出修改的报告并与临床医生沟通。 D非预期结果报告程序 ■ 如果在日常病理中偶然发现/非预期结果 (恶性肿瘤在非常见部位或非常见标本类型如疝囊标本，椎间盘突出标本和扁桃体标本;异位妊娠标本未见绒毛或特殊感染性疾病如结核杆菌)要及时通过电话方式与临床医生沟通并报告结果。与临床医生沟通的过程，日期和时间要记录在《客户联系记录表》中。 3.4病理切片的质量控制 每天HE染色前必须用准备好的切片预染后，由当日值班病理医生、技术主管或授权人员进行评估确认染色正常后才能进行当天标本的染色并填写“日常HE切片试染记录表”，如发现问题，需找出原因，采取改正措施并填写纠错报告表，每个病理医生每天要