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×××医院迎评手册 2013年6月 1 一 追踪方法学简介 一、追踪方法学定义: 追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 二、追踪方法学意义: 在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。 三、追踪方法学步骤: 是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个 体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 四、追踪方法学类型: 在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪： 个体追踪 系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制） 五、个体追踪检查法中优先选择患者: 追踪目标患者的选择标准: 1. 医疗机构诊治的前五大类患者 2. 与系统追踪相关的患者 3. 跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等） 4. 转院患者 5. 当天或第二天即将出院的患者 2 数量：取决于医疗机构的规模和服务种类 六、个体追踪检查的主要内容: 与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养） 直接观察对病人的治疗过程 观察用药过程 观察感染预防和控制 观察治疗计划的制订过程 讨论各单元的数据利用－质量改进活动 观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用 观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质 与病人或家属交谈，核实相关问题 观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题 可能抽查 2－3 分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。在此过程中，会询问相关人员。根据情况可能选择更多病史，主要是：类似或相同的诊断或化验；即将出院的病人；诊断相同但科室不同；年龄或性别相同 住院天数 与员工面谈 必要时审核会议纪要和程序 发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向 举例:患者个案追踪是观察病人的整个诊疗的过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。例如评价人员通过检查病历资料观察一位 72 岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性患者在医院诊治的全过程，其追踪地图如图所示： 3 二 医院等级评审准备工作要点 （一）、医院管理准备工作要点 要点一： （1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。 （2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。 （3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。 （4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。 要点二： （1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。 （2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德