人工髋关节置换术治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎.docVIP

人工髋关节置换术治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎股骨颈骨折是老年患者最常见的骨折，而股骨颈头下型骨折，因其特殊的解剖位置，骨折部位血运差，骨折断端难以愈合，股骨头坏死的几率高。2008年9月～2010年12月采用人工髋关节置换术治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎患者22例，对其临床资料进行回顾性分析。现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组患者22例，男10例，女12例；年龄55～83岁，平均67岁。合并糖尿病者2例，高血压3例，冠心病1例。左侧15例，右侧7例。新鲜骨折14例，陈旧性骨折并股骨头缺血坏死6例，髋关节骨性关节炎2例。术前经体格检查及X线检查确诊诊断，无手术禁忌证，在征得患者本人及家属同意后，自愿行人工髋关节置换术。 手术方法：患者侧卧，患侧在上，骨盆前、后用沙袋固定，采用连续硬膜外麻醉，切口起自髂后上棘外下方约5cm处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继续向股骨干方向延伸约5cm，切口呈弧形，全长10～15cm。切开皮肤及皮下组织，显露深筋膜。沿皮肤切口切开深筋膜暴露臀大肌及股外侧肌。将臀大肌按其肌纤维走形方向钝性分开，再将臀大肌在阔筋膜的附着处纵行向下切开5cm。向两侧牵开已分开的臀大肌和股部阔筋膜，显露附着于股骨转子间窝的髋关节外旋肌群及其表面的脂肪组织，将脂肪组织连同坐骨神经推向后内侧，于股骨转子窝髋关节外旋肌的肌止处切断梨状肌、闭孔内肌、上?肌、下?肌，并向内侧翻开。沿股骨颈纵轴切开或“T”型切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼后缘。将下肢外旋内收，使髋关节脱位，取出股骨头，并测量其大小，选择相应大小的人工股骨头假体备用(行全髋置换患者，需切除关节盂唇、圆韧带、所有臼内软组织及软骨面，用与人工髋臼大小适合的髋臼锉加深加大髋臼，直至能完全容纳人工髋臼。用髋臼锉时应注意方向，即外倾40°～50°，内倾10°～15°，以便人工髋臼的安置。最后用生理盐水冲洗，清除所有血液、凝块和骨屑，用干纱布压迫、彻底止血，将提前测量好的人工髋臼假体安装)。于股骨小粗隆上1.5cm之股骨矩处进行截骨。于股骨颈的横截面，顺其纵轴用开髓器凿除松质骨，此后分别用髓腔扩大器和髓腔锉处理股骨近端髓腔。选用相应大小的股骨柄假体备用。将股骨近端髓腔用生理盐水冲洗干净。最后安装人工股骨柄假体及股骨头假体。用生理盐水冲洗髋臼，将股骨头假体复位。放置负压引流管于关节腔内，逐层缝合伤口。 术后处理：术后患肢外展10°～15°，屈髋10°，穿防旋鞋保持中立位。麻醉完全清醒后，嘱咐患者及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作。术后第1天患者在医师指导和有效镇痛前提下，即可开始简单的康复训练。指导患者取正确体位，双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。伤口引流应于术后24～48小时拔出。于术后3天在医师指导下鼓励患者扶拐下床行走，加强双下肢肌力锻炼。同时应于患者心理支持，患者投入热情越高，恢复越快。早期康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成，改善关节活动范围。术后1周左右行X线检查，了解术后具体情况。手术缝线于术后12～14天拆除。 结果 本组22例患者，手术切口均愈合良好，按髋关节评分标准，优14例，良5例，中2例，差1例，优良率为86?3%。最迟于术后1周均可扶拐下床活动。术后3个月髋关节无疼痛，无跛行，生活可完全自理。1例患者术后半年髋关节脱位，行手术复位。 讨论 股骨颈头下型骨折属关节内骨折，股骨头血运主要来源于骨内动脉系统、圆韧带动脉系统及起自关节囊外动脉的颈升动脉系统。一旦股骨颈发生骨折，骨内动脉系统受到损伤，股骨头血运便依靠残留的部分颈升动脉系统和尚存在血供的圆韧带动脉系统维持，两者间的吻合程度难以营养全部股骨头。由于骨折部位血运较差，骨折不愈合率高，即使骨折愈合，后期股骨头缺血坏死率也非常高。而骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又叫退行性关节炎，以关节软骨和邻近骨的退行性病变为主要特征，最终引起关节疼痛和僵硬。绝大多数老年髋关节骨性关节炎患者就诊时骨质破坏已非常严重，髋关节剧烈疼痛、僵直、跛行，甚至无法行走，严重影响其生活质量。激素类药物及非甾体类抗炎药物虽能短期有效的缓解疼痛症状，但长期服用不但对心、肝、肾等脏器有损害而且可进一步加重关节退变。对于老年人股骨颈头下型骨折和髋关节骨性关节炎患者，由于各器官均有不同程度的减退，甚至已有疾病，治疗方案应考虑以下几点：①可尽快恢复肢体活动，防止骨折并发症发生；②尽可能一次根治，减少患者痛苦；③治疗风险低，预后好。选择人工髋关节置换治疗老年人头下型股骨颈骨折及髋关节骨性关节炎在一般情况下均能满足上述要求。 手术前的准备：对手术前的准备工作要求比较周全。应做到以下几项：①常规术前检查