中医药辨证治疗胆结石临床体会.docVIP

中医药辨证治疗胆结石临床体会关键词 胆石症 中药疗法 由于对胆石症辨证论治的规律、适应证选择、诊断标准等探索不够，因而疗效不一，低者26%，高者达90%以上，痊愈率病死率也有差别。因此有必要对影响疗效的有关因素做进一步探讨，以提高治疗效果。 中药及总攻疗法的治疗效果与辨病和辨证有密切的关系 正确掌握和运用中医辨证，才能更好地提高胆石的治疗效果。本病辨证一般分为肝郁气滞、肝胆湿热、胆系结塞三型，三者互为因果，互相转化。治疗应以理气活血、清热燥湿、通结攻下为大法。在做好手术准备的条件下，应抓住胆石阻塞胆管造成不同的主要矛盾，正确运用中西药物解除梗阻，排出结石。治疗应抓住重点，凡气滞血瘀突出者，以理气活血为主；湿热明显者，以清热燥湿为主，而对气滞血瘀者还应分辨气滞和血瘀孰重孰轻，气滞偏重者当重用理气药，以促进胆道调节功能的恢复，有利于排石；血瘀偏重者当重用活血化瘀药，以改善胆系通道，有利于结石排出。湿热明显者亦应细查热与湿孰重孰轻，热重于湿者宜重用清热解毒，通里攻下之品；湿重于热者宜重用清热燥湿之剂。对虚寒型患者，则应投以“虚者助之使通，寒者温之使通”之剂，不宜多服苦寒药物。总攻治疗期间应根据患者实际情况，确定当攻当补或攻补兼施，并应兼顾脾胃，不应攻伐太过。 认真分析影响结石排出的因素，以选恰当的适应证 胆总管下端狭窄：绝大多数胆总管下端狭窄的患者由于胆总管反复感染以及结石不断嵌顿造成的。其特点为病期长(一般为5年以上，最长可达30年)，多有长期胆道感染史(且每年有反复发作史，每次发作均出现上腹部较明显的炎性体征)，发作后症状消退缓慢。 结石与管壁粘连：此类患者约占15%，结石多位于胆管下端、括约肌起始部(即胆总管由宽变窄的生理狭窄部)，造成管壁充血、水肿、溃烂，反复发作后形成粘连甚至机化，手术时用手指都很难剥出，故中药及总攻治疗实难奏效。其特点有明显的胆管炎症及梗阻性黄疸、体温较高、剑突下常有明显压痛、手术时胆汁成脓性。 胆管系统有明显的炎症变化：部分病例虽无括约肌狭窄及大结石存在，但结石排出仍感困难。在手术时发现此类患者胆汁多成脓性、黏稠、流动性差，加之胆管壁炎性病变严重，故胆汁流动不畅，胆管及括约肌蠕动障碍，影响结石排出。其特点多呈急性胆管炎症与体征，发病急、症状重、尤以右上腹局部体征更为突出。 结石过大：从现有的资料来看，排出最大结石约为5cm，一般多在3cm左右，并伴有胆管炎者，还应考虑手术治疗。 泥状结石：除大结石排出困难外，尚有少数泥沙石伴有感染者，排石亦困难。此类结石犹如黄泥样填满整个胆管，粘着于管壁难于流动。临床上该类病例，有的仅有心窝部胀痛，伴发烧及寒战，可突然出现休克，难以抢救；有的可出现剧烈绞痛、黄疸严重，伴有高烧寒战，呈典型梗阻症状。由于这类结石难以排出，故常需手术治疗。 胆囊结石：胆囊结石能否排出，决定于结石的大小、形状及胆囊、胆管功能状态。根据笔者的经验，结石在0.5cm以下，胆囊及胆管无明显炎症者，中药及总攻疗法均可取消，一般排石率有增高趋势，且多为胆固醇性，常为单个或多个大结石，排石困难，故多需手术治疗。 排石治疗的时机选择 掌握排石治疗的时机，对提高疗效特别重要。在适应证范围内，症状发作期(湿热型)与缓解期(气郁型)均可采用中药及总攻疗法，尤其是对湿热型的治疗，可起到因势利导，促进结石排出的重用。从目前的资料看，总攻排石的效果，在急性发作期较静止期高出20%～40%。故有些单位对气郁型的病例，先通过高脂餐症状发作，使气郁型转化为湿热型，在进行排石治疗，往往可取得较好效果。 急性期引起的结石嵌顿，出现排石困难时，要辨证用药，不可复发猛攻，否则克伐太过，适得其反。此期可应用清热利湿，活血化瘀之品，改善胆总管下端括约肌炎性水肿，待创造了有利于排石的通道后，再进行排石治疗。胆石发作伴有急性胰腺炎时，往往证明结石已进入括约肌口处，影响胆胰共同通路。此时如能根据全身及局部情况，因势利导实行排石疗法，常可取得较好的排石效果，因此不少单位提出：结石性胰腺炎发作期，是中药、总攻排石治疗的良好时期。 中转手术的指征问题 ⑴排石治疗无效，症状加重者，多会出现下述症状：①上腹部持续性闷、胀、痛，或阵发性加剧；②出现寒热，以寒战为主；③黄疸重新出现，且持续加重；④脉搏、体温(达40℃)逐渐上升。如在排石治疗过程中出现上述征象，必须高度警惕，及时中转手术治疗。对于上述症状还应辨证的；动态的进行观察，既要看到病变不利的一面，又要看到向有利方向转化的一面。如果出现脉搏加快、血压下降、腹痛突然消失，则可能说明结石已排出；而脉搏、血压变化不大，腹痛由阵发转变为持续性则可能会出现排石障碍，甚至发生休克。 ⑵急性发作伴中毒性休克：产生的主要原