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上消化道出血病因及治疗进展【摘要】上消化道出血是临床上的急重症,但由于病因复杂，治疗方法多样，疗效不同，短时间综合诊断、选择最佳治疗方案是抢救关键。本文就上消化道出血的病因、治疗进展及特点做一综述。【关键词】上消化道出血病因治疗上消化道出血系指Tritz韧带以上消化道病变引起的出血，病死率高,须及时明确诊断和治疗。根据病因,上消化道出血大体可分为静脉曲张破裂型、非静脉曲张破裂型。近年来随着药物、设备、治疗观念的改变,其诊断和治疗也不断发展，本文就上消化道出血的病因、治疗进展及其特点综述如下。1常见病因（1）消化性溃疡：是急性上消化道出血的最常见病因，约占40%~50%，多发生于十二指肠溃疡、胃溃疡, 而并发球后溃疡更为多见。（2）急性胃黏膜病变是由严重心理障碍和严重创伤、烧伤、颅脑外伤等因素引起的急性胃黏膜损害或溃疡，约占上消化道出血的4%~10%,病死率达35%~50%［1］。(3)食管胃底静脉曲张破裂：出血量大,首次出血病死率高达25%以上［2］,在肝炎、肝硬化高发区,它所致的出血往往比消化性溃疡更为常见。（4）食管贲门黏膜撕裂综合征：约占上消化道出血的3%~15%［3］。由于本病大部分出血可自行停止,裂口可在72 h内愈合,容易漏诊，因此凡继发于各种原因导致的剧烈呕吐之后的上消化道出血，均应考虑本病的可能性。过量饮酒是主要诱因，幽门梗阻、妊娠反应、药物化疗等所致呕吐也可导致本病［4］。（5）Dieulafoy病：Dieulafoy于1896年首次报道7例突发性大出血病例,通过尸检发现胃黏膜病变处有异常口径的动脉破裂,故称之为Dieulafoy病。据统计,在上消化道出血病例中本病约占0?2%~9?4%,常发于中老年,以40～60岁多见,男性居多,男女比例约3?2∶1［5］。（6）其他：上消化道肿瘤、胆道出血及全身性疾病如血液病、结缔组织病等均可有上消化道出血症状。2治疗 2?1抢救措施上消化道出血须采取抢救措施:(1) 禁食,卧床休息，保持安静与呼吸道通畅，吸氧(2)迅速补充血容量，抗休克，根据不同病因选择相应药物止血(3)加强心电监护，密切观察生命体征。 2?2静脉曲张破裂型上消化道出血的药物、内镜及介入治疗 2?2?1静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗由于药物治疗具有简便易行、可快速完成、价格相对低廉等优点, 常被推荐为一线选择。生长抑素制剂是近年来治疗上消化道出血的新近热点药物之一,如善得定、施他宁。任涟萍等［6］报道施他宁、善得定治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效明显好于垂体后叶素。另有研究显示，在善得定基础上联合应用凝血酶、洛赛克治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，三者能起协同作用, 止血迅速, 抢救成功率高。 2?2?2静脉曲张破裂型上消化道出血的内镜治疗目前国际上推荐的内镜治疗方法主要有两种: 内镜下食管胃底静脉曲张硬化剂注射治疗(EIS)和内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)。EIS应用较广泛, 其疗效较好,注射硬化剂可使止血率达到90%左右,与生长抑素等血管活性药物治疗效果相当或更好,并能减少早期的再出血及死亡率［7］,但易引起较多的并发症,如食管溃疡、食管狭窄及血管栓塞等。套扎是经内窥镜用橡皮圈对出血及非出血静脉进行套扎,通过阻断血管而达到止血及消除曲张静脉的目的。目前研究发现,套扎即时止血的效果与注射硬化剂效果相当,但其并发症较注射硬化剂少［8］，EVL与EIS 配合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血, 比分别应用有效率明显提高。 2?2?3静脉曲张破裂型上消化道出血的介入治疗目前对静脉曲张破裂型上消化道出血的介入治疗有以下两种方法：（1）双介入栓塞术：此方法通过栓塞阻断引起出血的胃冠状静脉和胃短静脉,使曲张的胃底食管静脉得到改善，同时由于部分脾动脉栓塞后使增大的脾脏缩小,减少脾脏血液充盈,可间接使脾静脉血流减少,降低门静脉压力，达到控制和预防上消化道出血的目的。冯凯等［9］对双介入疗法与食管静脉套扎治疗门静脉高压症上消化道大出血进行了对照研究，结果显示介入组与套扎组的近期止血效果相似, 1年后介入组的曲张静脉消失率明显高于套扎组，再出血率及因曲张静脉破裂出血导致的死亡率明显低于套扎组，该方法对患者生理状况干预较小, 操作方便,并发症少。(2)经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)：该方法在采用B超及透视联合导向指导下操作,成功率可达90%~97%。但因TIPSS技术要求高、费用高及目前仍存在的许多问题, 还须不断改进和完善。 2?3非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物、内镜及介入治疗 2?3?1非静脉曲张破裂型上消化道出血的药物治疗除传统用药H2受体阻断剂、去甲肾上腺素冰盐水、立止血及垂体后叶素外,质子泵抑制剂(PPI)是目前临床治疗急性非静脉曲张型上消化道