上消化道大出血临床诊疗体会.docVIP

上消化道大出血临床诊疗体会上消化道大出血是常见的消化内科急症，是指十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血。出血量多，常在数小时内1000ml，临床上表现为呕血、黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。若不能及时确诊，并给予恰当的治疗处理，常会危及患者的生命。本文总结了我院近几年上消化道大出血病例的诊断和治疗措施，为今后的临床工作积累经验。现报告如下。 一般资料 2001～2006年收治上消化道大出血患者76例，男41例，女35例，年龄32～77岁。以呕血为主症12例，以便血为主症34例，呕血合并便血27例，呕血频繁致失血性休克3例。全部病例均经胃肠钡餐及胃镜检查确诊。入院后采用保守治疗，除2例死亡外，其余病例呕血及黑便消失，好转出院。平均住院时间16天。 诊治体会 诊断步骤：对消化道大出血的诊断步骤2：首先确定出血部位，是否为消化道出血，排除呼吸道出血。如见呕吐物为咖啡色，含食物残渣，呈酸性，呕吐后痰中不含血丝，或呕血伴黑便者，均可考虑上消化道出血。其次是对出血程度的估计和出血病因的分析。在诊疗过程中，对出血病因的分析、出血量的估计、再出血的判断至关重要，是抢救成功的关键，决定着患者的治愈率。根据临床表现判断的同时，还应进行必要的辅助检查，以便更能明确出血的部位，出血是否继续等，一般主张进行紧急纤维内镜检查。紧急纤维内镜检查是上消化道出血病因确诊的重要检查手段，只要患者不是正在呕血或是处于休克状态，就可在出血24～48小时内作紧急内镜检查。这样可以获得病因诊断，同时还可经内镜做紧急的止血治疗。 病因诊断：病因诊断要根据病史、症状、体征及辅助检查来综合判断。上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡、急性出血性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌 ，但也应想到一些少见罕见的病因，以免造成误诊和漏诊。本组病例中有1例误诊体会。患者，男，38岁，农民，因发热3天，呕血1天来诊。自诉既往有十二指肠溃疡病史。遂考虑溃疡并发大出血。急诊胃镜检查，也显示溃疡及出血部位，但按照溃疡并发大出血做相应急救处理后，治疗1天病情无好转，血压下降，出现休克。此时考虑到可能入院诊断有误。结合患者发热，体温388～395℃，为排除传染病，遂行伤寒杆菌血培养，出血热荧光免疫抗体、血尿素氮及血液、尿液分析检查，结果示IgM荧光抗体阳性，尿分析中有蛋白、管型、红细胞，均支持流行性出血热的诊断。立即给予以液体疗法为主的综合治疗，包括抗休克、纠正水、电解质紊乱、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿，应用皮质激素、止血抗凝、抗病毒等治疗，20天后患者痊愈出院。 出血量估计：估计出血量对治疗和判断预后有重要意义1。上消化道大量出血在短时间内即可出现急性周围循环衰竭的表现，此时可无呕血和黑便。对于出血量的估计，可根据血容量减少所致的周围循环衰竭的表现，对神志、呼吸、血压、脉搏、尿量及呕血黑便等体征作密切监测，结合患者接受的补液输血量对血压、脉搏回复与稳定的效果加以判断。1次出血量≤400ml，一般不引起全身症状。凡大量出血，特别是出血较快，在24小时内出血量1000ml或血容量减少20%，可引起头晕、乏力、心动过速、血压偏低等，随着出血量的增加，症状也会更加显著，患者意识模糊迟钝，血压低以致于测不出，脉搏弱，呼吸深快，引起出血性休克，是紧急输血的指征。 治疗：上消化道大出血一经确诊，应立即按出血性休克采取抢救措施。包括卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅，建立静脉通道，输血、输液补充血容量，纠正酸中毒。抗休克的同时，应用止血药物。对消化性溃疡和胃黏膜病变引起的出血可用西咪替丁400mg加入200ml液体中静滴；对食管胃底静脉曲张破裂出血，可用加压素10U加入5%的葡萄糖液200ml，静滴。紧急纤维内镜检查发现出血部位，可采用内镜直视下：①局部喷洒、注射1%去甲肾上腺素止血。②注射硬化剂：如鱼肝油酸钠。③激光、微波凝固止血。对于食管胃底静脉曲张破裂出血还可采用内镜下食管静脉曲张套扎术。内镜直视下套扎食管静脉创伤小，对机体干扰少，不减少门脉血流，不诱发肝昏迷，是控制晚期肝硬化食管静脉曲张破裂出血的有效方法。套扎前后可配合应用止血药物，取得较好效果。 上消化道大出血病因众多，病情危急，治疗首选内科保守综合治疗及胃镜下止血，在无效的情况下应尽快争取外科手术，以免延误时机。 参考文献 1 陈灏珠，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：441—447. 2 任明，等.消化道出血的诊治思维与体会[J].新医学，2000，6. 1