第十六章肝胆胰疾病-肝脓肿肝癌.pptVIP

病理形态分型： 结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。 巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。 弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。 组织学分类： 肝细胞型：国内多数（91.5%）。 胆管细胞型： 混合型： 转移途径： 血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑。 淋巴转移： 直接蔓延： 腹腔种植性转移： 身体状况： 起病隐匿，早期缺乏典型症状；就诊时多为中晚期。 肝区疼痛：首发症状（半数以上） 性质：持续性胀痛、钝痛或刺痛；夜间、劳累后明显。 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关 肝癌结节坏死、破裂时可出现右上腹剧痛及腹膜刺激征。 全身和消化道症状： 早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。 晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。 肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。 肝大：为中、晚期最常见的主要体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。 辅助检查： 血清甲胎蛋白（AFP）测定： 诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70~90%，假阳性极少，是重要诊断方法；但对继发性肝癌敏感性不高。 临床意义：可早期诊断肝癌，先于症状8~11月 方法：放射免疫法测定AFP≥400ug/ml持续一个月以上，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 影像学检查： B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首选的非侵入性检查方法，也用于普查。 CT 、MRI：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。 肝动脉造影： 优点：诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。 缺点：病人要接受大量X线照射，具有创伤，价格昂贵，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 治疗要点及反应： 原发性肝癌从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。 关键——“三早”早发现、早诊断、早治疗 方法： 手术治疗：首选、有效。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。 如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。 禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等。 也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。 B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗 适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。 化学药物治疗 适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。 常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。 护理措施 （一）一般护理 改善营养状况：提高手术耐受力及术后康复速度。三高饮食、肠外营养等。 维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。 疼痛护理：应用止痛剂提高患者生存质量。 （二）病情观察 术前： 预防并发症的出现，指导病人尽量避免做可诱发并发症的动作，如用力排便、剧烈咳嗽等。 出现并发症时积极配合医生抢救病人。 术后： 观察生命体征； 注意引流情况，警惕术后并发症。 （三）治疗配合 保肝治疗护理：补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等 改善凝血功能：合并凝血因子及血小板减少者，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。 预防肝性脑病：肝功能损害后，血中毒素不能被肝细胞消除，经循环进入大脑后引起脑功能异常。措施——术前做好肠道准备，减少氨的来源。 预防感染：给予抗生素，做好腹腔引流护理。 引流管护理：妥善固定、及时更换引流管及引流袋、注意无菌操作。 介入治疗的护理： 治疗前准备： 解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。 注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。 做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。 预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。 导管护理： 妥善固定和维护导管； 严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染； 为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。 * 栓塞后综合征的护理： 肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞