低血糖脑病临床诊治研究.docVIP

低血糖脑病临床诊治研究摘 要 目的：探讨成人低血糖脑病的病因及临床特点，以提高对低血糖脑病的认识和诊治水平。方法：对64例诊断明确的低血糖脑病患者临床资料进行回顾性分析，以了解成人低血糖脑病特征性的临床表现及病因。结果：64例患者中癫痫31例，偏瘫10例，呼吸衰竭8例，双侧锥体束征41例，影像学见点灶状出血6例，脑水肿8例，多见于呼吸衰竭者，表现偏瘫者10例，有相对应病灶者4例。结论：成人低血糖脑病病因以糖尿病为主，部分无交感神经症状，意识状态与低血糖持续时间有关。? 关键词 低血糖脑病 脑血管病 癫痫 偏瘫 成人低血糖脑病致偏瘫、昏迷、癫痫屡有报道[1，2]，因其临床表现多样，与少年特发性低血糖有不同之处，容易出现误诊，我科自2002年以来收治成人低血糖脑病64例，现将该组临床资料进行分析，报告如下。 资料与方法 一般资料：本组男30例，女34例；年龄52～81岁，平均61.8岁。发病时间：早餐前发病14例，餐后2～5小时发病50例。症状持续时间：＜0.5小时14例；0．5～2小时32例；＞2小时14例。低血糖病史最长者5年，最短者为首发。其中糖尿病51例，其中2型糖尿病早期2例，应用胰岛素或口服降糖药物者49例；肝硬化失代偿1例，脑垂体瘤术后1例，胃肠手术后2例，过度消耗、摄入不足3例，原因不明的功能性低血糖症6例。 临床表现：本组均表现不同程度的意识障碍。其中嗜睡8例，昏迷56例，伴精神症状24例。癫痫31例，偏瘫10例，双侧锥体束征41例。锥体外系症状8例，呼吸衰竭8例。合并多汗、心动过速等交感神经症状者42例。 诊断标准[3]：诊断符合我国建议采用的糖尿病诊断新标准。临床症状：①发作性交感神经症状；②意识障碍；③癫痫；④可有精神症状；⑤脑局部症状。脑电图弥漫性慢波，癫痫者有痫样波。符合Whipple三项标准：①发病多在空腹或用力的情况下；②注射葡萄糖或口服糖水症状可缓解；③发作时血糖低于2．24～2．80mmol/L。 影像学资料：所有患者均行头颅CT和(或)MRI检查。其中陈旧性腔隙灶20例，发现点灶状出血4例，多位于基底节区，弥漫性低密度、脑水肿8例，新鲜缺血灶4例，脑萎缩11例。临床表现与影像学关系，见表1。 治疗方法：64例均给予静脉补充葡萄糖处理，昏迷持续时间超过3小时者予氟美松5～10mg静滴，有脑水肿者予20%甘露醇静滴。 结 果 所有患者明确诊断后均予静脉补充葡萄糖，1例遗留偏瘫，1周后肌力恢复至4级出院；1例肝硬化失代偿致低血糖脑病误诊癫痫者经补糖、加餐处理，随诊3个月未再癫痫发作；余皆迅速意识转清。治愈出院。 讨 论 低血糖脑病系指用氧化酶法测静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L而出现的一系列交感神经兴奋和中枢神经系统功能紊乱的一组症候群。绝大多数病人有饥饿、心慌、出汗等症状。其脑部症状则可因发病时间的长短及血糖降低的程度不同而表现为意识改变、癫痫、精神症状、甚或偏瘫等。由于其脑部症状的复杂性，有时易误诊为急性脑血管病、癫痫、脑炎等[4]。成人低血糖脑病病因复杂，与少年低血糖有所不同，目前发病机制不甚清楚，可能原因总结如下：①老年人大脑循环欠通畅，大多有脑动脉硬化及狭窄，在低血糖时更易引起血流障碍[5]。②老年糖尿病患者由于其肾上腺功能生理性减退，糖尿病病程长，多有糖尿病神经病变，从而失去对低血糖反应时分泌肾上腺素的能力，故常缺乏典型的交感兴奋症状。相反由于老年糖尿病者多合并有脑血管疾病而表现以基础病加重为首发症状。③老年人肝肾功能减退，降糖药物排泄减少致血中浓度增高及老年人消化的功能下降易引起低血糖反应[6]。本组治疗资料显示，糖尿病导致的低血糖脑病占79.7%(5/64)，原因不明的功能性低血糖症占9.4%(6/64)，其他肝源性、过度消耗、胃肠术后、胰岛素瘤等相对少见。分析此与成人糖尿病发病率高，服用降糖药物不规则有关。 糖尿病早期低血糖的原因是胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，胰岛素水平未达高峰。血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰来临而产生低血糖。外源性的胰岛素使用不当亦可引起低血糖[5，6]。血糖为脑细胞的主要能量来源，因此血糖过低对机体的影响以神经系统为主。随着血糖的消耗，神经系统损害越来越重。早期可出现脑组织充血、出血，后期则因钠、钾离子进入细胞内而形成细胞水肿及灶状坏死，晚期神经细胞变性坏死、脑水肿、脑组织软化。本组64例中56例出现昏迷，10例出现偏瘫，而影像学检查中有点灶状出血、脑水肿者共14例(21.80%)，与偏瘫相对应的新鲜缺血灶4例(6.25%)，且多在症状持续2小时以上的患者，提示脑组织的损害程度与低血糖持续的时间呈正相关。及时诊断、早期补足糖分能减少脑组织的损害，迅速缓解症状本组患者早餐前发病者1