乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗现状.docVIP

乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗现状乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤，目前，手术治疗为乳腺癌的首选方法。术后上肢淋巴水肿作为腋窝淋巴结清扫和放疗的后遗症，对于外科医生而言仍然是一项具有挑战性的问题。同时患者也因此轻则影响生活质量，重则成为残疾。据报道，按目前的常规乳腺癌改良根治术，术后上肢淋巴水肿的发生率为6％～62％[1-2]，并且发病率随时间的推移而逐渐增加。术后3～6个月的发病率可从5％上升到11％[3]，77％的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1％的幅度加增[4]。 1淋巴水肿的发生机制 主要是腋窝淋巴引流通路阻断，大量含蛋白质的淋巴液留滞在组织间隙，致使血管内外胶体渗透压梯度减少，不能对抗毛细血管的滤过，大量液体进入组织间隙并形成水肿。当组织间隙流体静水压增加达到新的平衡时则形成一个高蛋白水肿，但肌肉收缩可阻止液体在筋膜下间隙积聚。高浓度的蛋白质刺激结缔组织异常增生，脂肪为大量纤维组织取代，皮肤及皮下组织增厚，皮肤表面角化、粗糙，出现疣状增生。淋巴细胞和巨噬细胞循环被阻断，细胞介导的免疫减弱，一旦皮肤破损，富含蛋白质的媒介极易继发感染，同时也解释了淋巴水肿肢体为何易于发生淋巴肉瘤的原因[5]。 2淋巴水肿发生的主要原因 主要原因如下：①在清扫腋窝组织时破坏了淋巴管，使上肢淋巴回流障碍。Rubik强调，在清扫腋窝时，不要把腋静脉外膜剥光，以免损伤两侧的淋巴管。淋巴管损伤后出现上肢继发性淋巴水肿，肢体继而出现反复发作的急性淋巴管炎；②虽然清扫腋窝是引起同侧上肢水肿的重要因素，但仍有部分患者作同样的手术却不发生淋巴水肿，故认为破坏局部微细的淋巴管，腋窝创面积血积液，继发感染，局部纤维化，瘢痕形成，使局部淋巴管无法再生或无法充分引流淋巴液及组织间隙过多的蛋白质。加之局部免疫功能紊乱更影响了巨噬细胞的功能与活力，无法清除组织间隙过多的水分，而高浓度的蛋白质则吸收了过多的水分，从而导致肢体的进行性肿胀；③腋窝创面愈合过程中产生的组织挛缩、瘢痕增生，压迫腋静脉及头静脉，引起回流障碍。Hughes等把同侧上肢水肿的原因归咎于静脉梗阻；④国内报道应用Halsted或Meger纵梭形切口，向上臂延长倾斜太多的切口，使愈合后的切口形成“鹰嘴”状，继而形成较大的瘢痕，它不仅影响上肢的外展活动，有时也粘连压迫腋窝脉管，导致血液淋巴回流障碍。而采用横切口，上述情况发生明显改善；⑤术后上臂活动过迟。术后及早力所能及地，有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼，可以促进上肢血液、淋巴回流及循环。反之，则淋巴管的再生迟缓，水肿持续时间较长；⑥术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞，淋巴管破坏，还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管，影响上肢回流及上肢功能；⑦术后上臂、锁骨上下及腋窝部的肿瘤复发及转移，造成静脉及淋巴管的压迫性回流障碍，常形成进行性加重、不可逆的水肿[6]。 3上肢水肿的分级及临床表现 上肢水肿分三级：①轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3ml以下，多限于上臂近端，常发生于术后短期内；②中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；③重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。临床表现：肿胀、烧灼痛、沉重感及“丹毒”样发作。 4淋巴水肿的治疗 4.1非手术治疗 4.1.1物理治疗：Foldi被认为是淋巴水肿非手术治疗现代思想的起源者，他认为初期按摩应由专业按摩师进行，以后可以教会配偶和患者。过度按摩增加血流可能加重淋巴水肿，而轻柔的按摩可促使淋巴流动。开始避免按摩上肢，因为这可能促使淋巴液进入另一个区域。首先按摩周围无淋巴水肿区域，促使淋巴流动并为大量淋巴流来到作准备。然后再按摩肢体促使淋巴液向已经“清洁”的区域流动，一个肢体每次至少按摩1h。在美国这种按摩已逐渐由气压设备完成，按摩后的肢体应该立即缠绕加压绷带，通常连续应用4周，包括白天和夜间患侧肢体锻炼，肌肉收缩可促使淋巴流单向流动。穿加压外衣可增加肌肉收缩的效果，但过度锻炼也可能增加肢体血流加重淋巴水肿。 4.1.2药物治疗：利尿剂无明确作用，甚至因增加间质蛋白质浓度，促使炎性刺激和纤维化的发展而加重病情。目前主要是开发能够促使肢体沉积蛋白质分解的药物，如苯吡啶和香豆素被认为可促使巨噬细胞溶解蛋白质[7]。药物作用比较缓慢，水肿肢体逐渐变软，可能有利于其后的物理治疗。治疗6个月后淋巴水肿平均减轻50％，2％～5％的患者有胃肠道反应。预计这种药物不久将被用来与物理治疗联合使用。 4.1.3压力泵治疗：压力泵疗法[8]是复合物理疗法的一种，此法在美国是最常见的方法，也是有效的。将可充气