口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则.docVIP

口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴结转移的外科诊治原则 Guideline for evaluation and surgical treatment of cervical metastasis from oral and maxillofacial malignances 中华口腔医学会口腔颌面外科专委会肿瘤学组 口腔颌面部恶性肿瘤具有较高的淋巴道转移倾向，颈部淋巴结转移的诊断和治疗是口腔颌面部肿瘤治疗中的重要内容。为与国际接轨，统一国内诊治标准，便于学术交流，特制定口腔颌面部不同部位即不同病理类型肿瘤颈淋巴结转移的诊治原则供参考。 一、颈淋巴分区 当前国际学术交流多采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会的颈部淋巴结分区法，建议国内亦采用这一办法，为便于掌握，现将国内以前一直沿用传统的颈部淋巴结分组法与其对应关系说明如下（图1）： Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。 Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。主要包括颈深淋巴结群上组。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。 Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。 Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。主要包括颈深淋巴结群下组。 Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面（即Ⅲ、Ⅳ区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。 Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。 VII区（Level VII）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。 Ⅵ区和VII区与口腔癌的淋巴结转移无密切关系。 二、颈淋巴结转移的诊断 （一）颈淋巴结转移的检查 【临床检查】 颈部淋巴结转移的诊断主要依靠临床查体，并结合病史。由于检查者临床经验的差异和颈深淋巴结群相对深在的位置，使得该方法在颈部cN0的判断上误差较大，准确性及精确性都较差。一般而言，参照原发灶部位的区域淋巴结引流特点，结合临床触诊淋巴结直径大于1.5cm、质地偏硬、固定或与周围组织粘连者视为阳性，尤其对于呈持续长大、经抗感染治疗体积无明显缩小者，更应视作淋巴结转移。 【影响学检查】 目前CT、MRI、B超、PET、SPECT等影像学诊断技术的发展为临床颈部淋巴结的检查提供了相对客观的方法。CT和MRI对高位或深在部位的淋巴结、手术后瘢痕或放疗后纤维化导致的触诊困难的淋巴结以及对侧小的转移淋巴结的检查有较重要意义。 颈部转移淋巴结的影像诊断指征包括大小、边界、密度、内部结构、形态、数目及有无包膜外侵犯。CT增强扫描为常用而有效的检查方法，可辅以超声成像和MRI。 1．CT增强扫描的诊断标准 （1）大小：对颈淋巴结转移的诊断标准尚有一定争议，目前比较公认的标准是：对于口腔颌面部鳞癌，以≥8mm作为Ⅱ～Ⅳ区淋巴结的CT诊断阈；腺癌的淋巴结转移相对较小，可以最小径≥5mm作为诊断阈。以淋巴结大小作为诊断指征均有假阳性及假阴性的可能。 （2）密度和内部结构：淋巴结的密度和内部结构较之淋巴结的大小更具诊断意义。正常淋巴结密度均匀、强化程度近似或相当于肌肉。肿瘤转移淋巴结可表现为：均匀或不均匀的强化，密度明显高于肌肉；淋巴结边缘强化、中央低密度或淋巴结内钙化等。皮质不均匀强化，髓质内出现不规则低密度区（囊性变）是可靠的诊断转移瘤的指征。转移淋巴结钙化在头颈部的原发灶中多见于甲状腺乳头状癌、骨肉瘤等和淋巴瘤放疗后。 （3）形态和数目：正常或反应性增生的淋巴结一般呈肾形、长径与短径之比近似于2。转移淋巴结多呈球形，长、短径相近。头颈部恶性肿瘤患者在淋巴引流区发现3个（或以上）成群的淋巴结，即使每个淋巴结的最小径较小，在5~8mm之间，也应警惕有转移淋巴结之可能。 （4）淋巴结的包膜外侵犯：影像检查应着重观察转移淋巴结有无外侵为制定治疗计划提供参考。在增强CT扫描中包膜外侵犯表现为淋巴结边缘不完整，模糊，有不规则强化，周围脂肪间隙消失，外侵明显的肿瘤尚可侵犯周围重要结构如胸锁乳突肌、颈内动静脉等，转移淋巴结越大，其侵犯至包膜外的可能性越大。对于颈总（内）动脉，如果肿瘤包绕颈动脉3／4周以上，则高度提示颈动脉受侵，术前需做充分的动脉切除的准备。 2．MRI的诊断标准 颈部MRI需采用颈部表面线圈以提高信噪比，可以多断面、多序列成像。增强扫描T1加