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世界民航事故调查跟踪 2011 年第 4 期(总第 19 期) 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一一年五月 目 录 事件调查：捷星航空A332关岛附近收到一系列ECAM信息1 调查报告：蓝线航空MD83总重量输入错误险些失速撞地7 事件调查：Sunstate航空公司DH8C撞跑道灯后中断起飞10 事故调查：SATA航空A320蓬塔德尔加达着陆过载4.86G15 事件调查报告：维尔姆航空公司F50格罗宁根冲出跑道18 事故报告：天空航空B738在斯图加特机场起飞时擦尾20 事件调查：天空服务A320在巴拉德罗着陆时偏出跑道22 事件调查：捷星航空 A332 关岛附近收到一系列 ECAM 信息 2009年10月28日，一架澳大利亚捷星航空公司空客A330–200型飞机（注 册号VH-EBA），执行JQ-12航班从日本的东京成田机场飞往澳大利亚比林加黄金 海岸机场，机上载有 203 位乘客和 11 位机组人员，当飞机到达关岛附近时，机 组人员收到一系列ECAM（飞机电子中央监控系统）信息，其中包括一个NAV ADR DISAGREE信息，而后 自动驾驶仪断开，飞行控制计算机转为备用律。机组人员 决定继续飞往澳大利亚，5小时后飞机在黄金海岸机场安全降落，比预期的到达 时间提前30分钟。 2011年1月，澳大利亚交通运输安全委员会（ATSB）发布了最终调查报告， 总结导致事件发生的可能原因是： 起作用的安全因素： 飞机至少有两个空速管短暂堵塞，这可能是由于冰晶引起的。 其他安全因素： 尽管A330/A340上使用的空速管满足相关的设计规范，但是这些设计规 范却不足以保证飞机在遇到某些气象条件时使空速管免遭结冰堵塞。 （重要的安全问题） 截止到 2009 年 10 月 28 日，无论在初始取证训练还是在定期复训中， 许多运营人的 A330 飞行机组都没有受过空速不可靠情形的训练。2009 年10月初，运营人开始在定期复训中引入这种训练。（次要安全问题） 在修改或维护 A320 训练大纲时，第三方培训机构没有使用或者无权使 用必威体育精装版版的制造商的建议训练大纲。（次要安全问题） 其他主要调查结果： 空速的不一致以及随之发生的短暂的无法获得飞行指引功能，对飞机的 飞行轨迹没有影响。 这架飞机安装的是古德里奇 0851HL 型空速管，而相对于以前安装在 1 A330/A340上的空速管来讲，结冰时这个型号空速管的阻塞率要低得多。 副驾驶（可作为A330的机长，共有16400个小时的飞行经验，1800个小时 在 A330 上的飞行经验，2400 个小时在 A320 上的飞行经验）担任操控驾驶员， 机长（共有18722个小时的飞行经验，2123个小时在A330上的飞行经验，在A320 上有1183个小时的飞行经验）作为监控驾驶员。飞机使用自动驾驶仪2 和自动 推力系统，当时位于FL390高度且处于关岛以南710千米处。机组人员看到飞机 两侧出现闪电，且已经处于云层中几分钟，这时他们观察到天气雷达（可视范围 40 海里）上的浅绿色区域，这个区域应该没有任何颠簸，所以决定穿过云层。 为预防可能出现的颠簸情况，系好安全带的指示灯被打开。 进入云层不久，通过飞机的挡风玻璃可看到大量的桅顶电光，飞机平稳飞过 云层没有任何的颠簸。 桅顶电光出现一分钟后，机组人员注意到，机长侧的主飞行显示器（PFD） 上显示的空速出现迅速且短暂的下降。没有发现备用仪表及副驾驶侧的PFD上显 示空速的任何变化。在机长侧PFD上显示的空速恢复到初始的250节左右之前5 秒内，PFD 上显示的空速已下降到 50 节。然而，各系统的记录表明此次飞行中 备用仪表的空速出现短暂下降。 在观察到空速下降之后，自动驾驶仪、自动推力系统和飞行导引仪自动断开， 飞行控制系统的控制律由正常变为备用，飞机