【疾病名】脑梗死【英文名】cerebral infarction 【别名】脑梗塞【ICD 号】I63 .PDFVIP

【疾病名】脑梗死 【英文名】cerebral infarction 【别名】脑梗塞 【ICD 号】I63.9 【病因和发病机制研究的进展】 1.病因研究进展 过去认为脑梗死 (Cerebral infaction，CI)多发生于老 年人，其病因多为高血压脑动脉硬化，各种心脏病如：心瓣膜病、先天性心脏 病、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脱垂、心房纤颤等各种原因引起的心力衰竭。 糖尿病、吸烟，高脂血症。随着CT的广泛应用，青壮年脑梗死也不少见，而且 病因复杂，除上述常见的病因外还发现了许多新的因素与脑梗死关系密切。如 感染、颅脑外伤、低血清胆红素、高同型半胱氨酸血症、偏头痛、脑动脉炎等 也可引起 CI。 (1)感染与 CI：国内有结脑、病脑、脑囊虫病、钩端螺旋体病、弓形虫病 等颅内感染引起 CI的报告。认为可能是病原体直接侵犯脑动脉或动脉周围炎波 及动脉，也可能是变态反应所致。近来的研究发现一些颅外感染也与CI相关。 幽门螺杆菌(HP)慢性感染，尤其是幽门螺杆菌细胞毒素相关蛋白A(CagA)与CI 关系密切，而且可能是独立的危险因素。李氏等认为长期持续HP感染，尤其是 CagA阳性菌株感染，使胃免疫细胞产生大量的白细胞介素 1(IL-1)，白细胞介 素6(IL-6)，白细胞介素 8(IL-8)。肿瘤坏死因子 (TNF)等炎性细胞因子，这些 细胞因子激活血管内皮细胞，使纤维蛋白、纤溶酶原激活抑制剂，组织因子等 表达增加，从而使血液粘稠度增加，此外持续的血管内皮功能紊乱可加速动脉 硬化并影响凝血机制。李氏研究发现疱疹病毒感染与进展性卒中 (SIP)明显相 关，结合抗病毒药物治疗有效，并认为人单疱疹病毒 (HSV)感染可导致动脉硬 化，使血栓形成，导致 SIP发生。郭氏研究发现老年脑梗死与巨细胞病毒感染 有关。近年国外也有学者观察认为感冒后应用抗生素比未使用抗生素者卒中发 生率降低，似乎抗生素有预 感冒后卒中发生的作用，此种现象很值得进一步 观察研究。 (2)颅脑外伤与 CI：脑外伤引起的脑梗死已报道许多。外伤性脑血管闭塞 的机制是多种多样的： ①微循环障碍 ：颅脑机械性损伤导致脑实质 内点状出血，血管内大量微血 栓形成 。另外其它病理性变化如脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血粘滞 增加，凝血系统被激活等因素加重，并互为因果，互相加重； ②血管损伤。颅脑伤致颅内动脉及其分支的内膜，中膜出现损伤，形成粗 糙面，产生附壁血栓，脱落导致 CI，以及血管内膜与中层产生撕离 。出血、形 成壁 内血肿或夹层动脉瘤，引起血管狭窄 ，导致梗死。同时脑外伤后颅内压增 高，脑水肿致脑血管扭曲、拉长、痉挛、收缩致供血区组织缺血坏死。王传森 认为系颈动脉损伤性血栓形成后栓子脱落形成 CI； ③脑血管痉挛 ：暴力打击、血肿压迫、急性颅内压增高至血管壁损伤后可 致相应部位大血管或广泛小血管痉挛 。一般认为脑外伤血管痉挛发生率 10%，颅脑手术操作和刺激也可引起血管痉挛 ； ④颅内压增高引起脑组织在天幕裂孔，大脑镰下、骨脊等处嵌压，局部血 管受压和损伤也可形成血栓导致 CI。 (3)血清胆红素与 CI：谈鹰等研究发现 CI病人血清总胆红素，直接胆红 素，间接胆红素明显低于健康人。血清胆红素水平与 CI 呈负相关，认为血清胆 红素下降，使机体抗脂质过氧化的能力下降，导致氧化低密度脂蛋白形成增 多，这可能是 CI形成的原因之一。血清胆红素降低可能妨碍 了胆固醇溶解且不 利于其经胆汁清除，导致血清胆固醇升高，增加了动脉硬化的危险性。此种现 象很值得临床进一步观察 。 (4)高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化和 CI：McCully 首先报道 了遗传性 同型半胱氨酸尿症患者以重度高同型半胱氨酸血症 (Hyperhomocysteinem ia Hhcy) 特征 ，表现 严重的动脉硬化(Atherosclerosis AS)，而 Hcy 升高是惟 一的代谢障碍，由此提出 了Hhcy 致As 的理论 。此后许多研究表明血浆总 同型 半胱氨酸水平 tHcy 与AS 及其血管并发症有关。Fram ingham 心脏中心的研究发 现，校正年龄、性别和其它危险因素后，Hcy 升高可能使颈动脉狭窄 的相对危 险性 2.0 。在有症状周围动脉病变(PAD)患者中，Hcy 每升高 5μmol/L，发生 颈动脉狭窄 (≥50%)的相对危险性增加 1.32，故血浆 tHcy 水平可能作