11-12化脓性脑膜炎.DOCVIP

第十一章?神经系统疾病 第一节?神经系统解剖生理特点 在小儿生长发育过程中，神经系统发育最早，而且速度亦快。胎儿的中枢神经系统由胚胎时期的神经管形成，周围神经系统的发育有不同的来源，但主要来自神经嵴。小儿的脑实质生长较快，新生儿脑的平均重量约为370g，相当于体重的1/9~1/8，6个月时即达700g左右，1岁时约达900g，成人脑重约为1500g，相当于体重的1/40~1/35。新生儿大脑已有主要的沟回，但较成人浅；皮质较薄，细胞分化不成熟，树突少，3岁时细胞分化基本成熟，8岁时已接近成人。胎儿10~18周是神经元进行增殖的旺盛时期，增殖的神经细胞分别移行到大脑皮层、基底神经节和小脑。出生时大脑皮层已具有6层结构，皮质各层细胞的发育遵循着一个由内向外的规律，即最早迁移并成熟的神经细胞位于最深部，最晚迁移并成熟的则居于最浅层。如果致病因素影响了神经细胞的增殖、移行、凋亡等过程，就会导致脑发育畸形。小儿出生后，大脑皮层的神经细胞数目不再增加，以后的变化主要是神经细胞体积增大、树突的增多、髓鞘的形成和功能的日趋成熟。 神经传导系统的发育是从胎儿第7个月开始的，神经纤维逐渐从白质深入到皮层，但到出生时数目还很少，生后则迅速增加。至婴幼儿时期，神经纤维外层髓鞘的形成还不完善。髓鞘的形成时间在神经系统各部位也不相同，脊髓神经是在胎儿4个月时开始的，3岁时完成髓鞘化；锥体束在胎儿5~6个月开始至生后2岁完成；皮层的髓鞘化则最晚。故婴幼儿时期，外界刺激引起的神经冲动传入大脑时，速度慢，易于泛化，且不易在大脑皮层内形成明显的兴奋灶。 新生儿的皮层下中枢如丘脑、苍白球在功能上已较成熟，但大脑皮层及新纹状体发育尚未成熟，故出生时的活动主要由皮层下中枢调节，以后脑实质逐渐增长成熟，转变为主要由大脑皮层调节。脑干在出生时已发育较好，呼吸、循环、吞咽等维持生命的中枢功能已发育成熟。脊髓在出生时已具备功能，重约2~6g，2岁时构造已接近成人。脊髓下端在新生儿期位于第二腰椎下缘，4岁时上移至第一腰椎，故做腰椎穿刺选择穿刺部位时要注意年龄特点。小脑在胎儿期发育较差，生后6个月达生长高峰，生后1年小脑外颗粒层的细胞仍在继续增殖，生后15个月，小脑大小已接近成人。 小儿大脑富含蛋白质，而类脂质、磷脂和脑苷脂的含量较少。蛋白质占婴儿脑组织的46%，成人为27%；类脂质在婴儿为33%，成人为66.5%。小儿的脑正处于生长发育时期，故对营养成分和氧的需要量较大，在基础状态下，小儿脑的耗氧量为全身耗氧量的50%，而成人仅为20%。 正常小儿生后即有觅食、吸吮、吞咽、拥抱、握持等反射，其中有些无条件反射如觅食、吸吮、拥抱、握持等应随年龄增长而消失，否则将影响动作发育。小儿3~4个月内凯尔尼格征阳性，2岁以内巴宾斯基征阳性均可为生理现象。 第二节?化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（purulent meningitis，简称化脑）亦称细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。婴幼儿多见，2岁以内发病者约占该病的75%，发病高峰年龄是6~12个月，冬春季是化脑的好发季节。化脑的主要临床特征是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变等。近年来，该病的治疗虽有很大进展，但仍有较高的死亡率和致残率，早期诊断和及时治疗是改善该病预后的关键。 一、?病??因 （一）?病原学 许多化脓菌都可引起脑膜炎，但在不同的年代、不同的地区，引起脑膜炎的各种细菌所占比例有很大差异。在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌引起者占小儿化脑的2/3以上。近年来国内有人统计流感嗜血杆菌引起的化脑比肺炎链球菌引起的还多，而国外由于B型流感嗜血杆菌菌苗接种工作的开展，近10年来该菌引起的化脑明显减少。不同年龄小儿感染的致病菌也有很大差异，新生儿及出生2~3个月以内的婴儿化脑，常见的致病菌是大肠埃希菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌，此外还有其他肠道革兰阴性杆菌、李氏单胞菌等。出生2~3个月后的小儿化脑多由B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌引起，5岁以上儿童患者的主要致病菌是脑膜炎双球菌和肺炎链球菌。 （二）?机体的免疫与解剖缺陷 小儿机体免疫力较弱，血脑屏障功能也差，因而小儿，特别是婴幼儿化脑的发病率高。如果患有原发性或继发性免疫缺陷病，则更易感染，甚至平时少见的致病菌或条件致病菌也可引起化脑，如表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。另外颅底骨折、颅脑手术、脑室液引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出等，均易继发感染而引起化脑。 二、?发?病?机?制 多数化脑是由于体内感染灶（如上呼吸道、皮肤）的致病菌通过血行播散至脑膜。脑膜炎的产生通常需要以下4个环节：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；致病菌由局部感染灶进入