李立明《流行病学》5.队列研究cohort 20140306.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 其它的分析技术 80年代后期，把多元统计分析，引入队列研究的资料分析，极大的丰富了分析手段； 环境流行病学的空间模型和时序分析，考虑了相互作用和因果关系的时间效应。 队列研究设计技术的发展 60年代，Miettinen提出了配比设计，偏倚概念，混杂及其效应修正的概念与研究技术，使得研究的结果更加准确； 交叉式设计的发展，1973年，Mentel提出了巢式病例对照研究设计，1975年，Kupper提出了病例队列设计，使得能充分利用现有大量的生物学标记物信息，实现：避免了疾病诊断后才进行生物暴露测量，减少了误差；增加研究的可行性，大大减少样本量； 五、队列研究常发生的偏倚及其防止 ㈠ 常发生的偏倚 1.选择偏倚(selection bias) 由于最初选定的研究对象有人不能参加； 进行历史性队列研究时，有些人的档案丢失或记录不全； 研究对象为志愿者，他们往往是具有某些特征或习惯的； 某些早期病人在研究开始时未能发现；或暴露与疾病的定义不严格，执行不当等。 在研究过程中，某些选定的研究对象因为种种原因脱离了观察，研究者无法继续随访他们，这种现象叫失访(loss to follow up)，因此而造成对研究结果的影响成为失访偏倚。 队列研究由于观察人数较多，观察时间较长，失访是不可避免的。主要原因是研究对象迁移、外出、不愿再合作而退出或死于非终点疾病。 失访所产生的偏倚的大小主要取决于失访率的大小和失访者的特征以及暴露组与非暴露组两组失访情况的差异。 对研究结果产生偏倚影响最大的是“高危人群”的失访。 2.信息偏倚(information bias) 主要为错分偏倚(misclassification bias) 包括暴露错分和疾病错分以及暴露与疾病的联合错分。主要原因是使用的仪器不准确，检验技术不熟练，诊断标准定义不明确或掌握不当，询问技巧欠佳造成结果不真实等。 若这种错分偏倚以同样的程度发生于观察的各组，则结果可能不会对各组之间的相对关系产生太大影响，但相对危险度的估计趋向于1，即会低估相对危险度，这种情况叫做非特异性错分。若这种错分发生于一组而不发生于另一组，则对相对危险度的估计的影响不确定，这种情况叫做特异性错分。危险度的估计值完全被歪曲。 3.混杂偏倚(confounding bias) 混杂、混杂因素和混杂偏倚的概念同病例对照研究。队列研究中同样会发生混杂偏倚。 ㈡ 偏倚的控制 1.选择偏倚 严格按规定的标准选择研究对象； 查明愿意加入和不愿意加入研究的两组人的差异； 尽可能提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。 对于失访可能的影响应当做进一步估计。从各种途径了解失访者的最后结局，与被随访到的人群的结局进行比较，以推测失访的影响。 2.信息偏倚 提高设计水平和调查质量，做好质控 明确各项标准，严格按规定执行， 定期抽取一定比例的样本复查 3. 混杂偏倚 控制方法与病例对照研究相同。 六、队列研究的优缺点 ㈠ 优点 1.可以直接获得暴露组与非暴露组的发病率或死亡率，因而可以直接估计相对危险度。 2.由于原因发生在前，结局发生在后，故检验病因假说的能力较强。 3.有助于了解疾病的自然史并且可以获得一种暴露与多种疾病结局的关系。 4.样本量大，结果比较稳定。 5.可以了解基线率，因而能够发展和实施控制、预防和健康促进规划。 6.可以发现需要干预、治疗和控制的新病例的资料。 7.所收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚。 ㈡　缺点 1.不适于发病率很低的疾病的病因研究 2.由于长期的研究与随访，因为死亡、退出、搬迁等 造成的失访难以避免。 3.研究费时间、费人力、花费高 4.随着时间推移，未知的变量引入人群可能导致结局受影响。 5.研究的设计要求高，实施难度大。 队列研究的伦理学问题 伦理学的几个基础性文件： 1947年的国际纽伦堡军事法庭颁布的《纽伦堡法典》； 1948年，联合国通过的《世界人权宣言》； 1956年世界医学大会通过的《赫尔辛基宣言》（已经修改倒第五版） 队列研究的伦理学问题 主要表现在三个方面： 知情同意和自愿参加； 保护个人隐私和资料的必威体育官网网址； 可能发生的机体和心里损害的危险性； 队列研究的伦理学问题 队列研究虽然是一种观察性研究，但由于会涉及到被研究者信息的收集，应该保证获得患者的知情同意；并且患者有自由参加与退出的权利；对个人隐私和资料应进行严格的必威体育官网网址。 关于暴露的需要考虑的问题 传统暴露的测量是采用一个假设：暴露史的数量综合来决定当前的暴露。 存在的问题： 1.人时分类－慢性暴露 暴露发生时间与产生