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高血压脑出血外科治疗综述 关键词：脑出血；高血压；治疗x{)z\2, 百拇医药????????高血压脑出血称出血性脑卒中，发病率为60~80/10万人口/年，出血性卒中在我国占 急性脑血管病39.3%左右，急性期病死率高达30%～49.4%，生存不足半数可生活自理 [1-3]，年再出血发生率2%～6%[4]。脑出血中大脑半球出血约占80%，脑 干和小脑占20%。早期、超早期的正确处理直接影响到出血性脑卒中患者预后。现就高血压 性脑出血的外科治疗综述如下。x{)z\2, 百拇医药????1 高血压脑出血病理生理x{)z\2, 百拇医药????目前对于脑出血原因尚无定论，但大多数学者认为脑动脉粥样硬化是病理基础，与环境 和 遗传因素有关。精神压力、高盐饮食、高血压、高血糖、年龄、吸烟是出血性脑卒中诱因。 脑 出血的血肿危害性不仅表现在血肿机械压迫损害上，还表现在出血后产生一系列有害物质如 凝血酶、补体系统激活、血红蛋白等所致继发脑缺血、脑水肿。脑出血最初1h内就有脑水肿 ，这主要是血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致，血浆蛋白这些高渗性物质在局 部相对凝集与聚积造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液，故一般认 为出血8h内的脑水肿属于细胞外水肿[1,5,6]。48h后由于凝血级联反应和凝血酶生 成，引起 血脑屏障破坏和直接的细胞毒性作用，出现血管源性和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激 活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞分解[7]，出血后3d的脑 水肿主要 是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致[8,9]。MRI观察脑出血2h内MR即 可显示血 肿周围水肿带，1d内这水肿带范围约扩大75%，而水肿高峰为出血后5～6d，持续2～3周 [10，11]，机理为除血肿机械压迫造成脑水肿外，同时其血肿本身产生一系列有害物质，如红细胞溶解产物、补体系统的激活、凝血酶 等所致继发损害和继发脑缺血损害[12]。这种继发性脑缺血主要集中在血肿周围 脑组织缺 血半暗带，多种检查如MRI灌注加权和弥散加权成像，单光子发射体层扫描，PET等都提示 这一区域呈现局部低灌注[13]。除血肿压迫外，脑水肿、继发脑缺血使临床症状进 一步加重 ，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治疗这类脑水肿有效，但大多学者不主张使用激素 [14，1 5]。出血性脑卒中的一系列生理病理变化其基础是血肿本身。对有手术指征采用外科 方法 清除血肿无疑是一种积极治疗措施，配合积极降低颅内压，保护血肿周围脑组织会取得较好 结果。早期、超早期清除血肿，防止血肿进一步扩大压迫引起脑损伤，还可防止血肿本身溶 解释放各种毒性物质引起脑水肿，继发脑缺血损害。x{)z\2, 百拇医药????2 脑出血外科治疗x{)z\2, 百拇医药????2.1 手术治疗与内科治疗比较x{)z\2, 百拇医药????迄今为止尚没有确切证据证明手术治疗优于内科保守 治疗，Mendelow等收集了全世界27个国家的1033例脑出血患者，随机 分为手术治疗和药物治疗组，其中早期保守治疗和早期手术治疗痊愈率分别为23.8%和26 .1%，病死率分别为36.3%和37.6%，两组的差异无显著意义[16,17]。目前国 内也缺乏手术治疗和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治 疗的报道多为非随机研究。因此无法得出确切结论。但是，手术治疗对部分患者无疑是有益 的，若将患者按年龄、血肿量、GCS评分、血肿部位等分组后，再进行随机对照研究会 更有意义。x{)z\2, 百拇医药????2.2 手术适应证与时机选择x{)z\2, 百拇医药????高血压脑出血手术适应证一般为：①小脑出血：血肿直径3cm，量10ml；②血肿较大，幕 上血肿30ml或血肿在功能区者；③其他继 发出血如动脉瘤破裂、AVM出血等；④年轻患者。目前手术治疗适应证尚无统一标准，每个治疗中心都有自己经验，而术者经 验对患者预后至关重要，手术时机选择目前大多学者倾向于早期手术(24h内)，特别是对有 急 性颅内压增高、脑疝患者早期手术无疑是抢救生命手段，对一般情况稳定可以观察后再手术 。Morgensternl等发现症状出现4h内手术清除血肿止血困难，易发生再出血。统计发现三种 术式出血后24h内手术预后无明显差异[18]。x{)z\2, 百拇医药????2.3 手术方法x{)z\2, 百拇医药????目前外科治疗高血压脑出血普遍采用大骨瓣开颅清除血肿术、微创小骨窗开颅血肿 清除术、CT引导定向血肿碎吸术，但三种方法仍各家意见不一[19]。x{)z\2, 百拇医药?