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社会保障 Sociaf Security 从诊断切入开展医保稽查 ●郭伟 医保职能部门对域外医疗机构住 医保稽查。 查治疗的合理性进行研判。这样就能 院费用的审核比较被动，对其过度检 在四川省通江县对定点医疗机构 更有效地监督医疗机构的医疗服务行 查、过度医疗等违规收费行为鞭长奠 稽查工作实践中发现，如果仅仅从病 为和收费行为。 及，无法规避。对辖区内定点医疗机 历中II勺疾病诊断名称上看医疗机构的 雾里看花“一支笔” 构住院报账审核，则可按照医保政策 医疗服务是否规范，不一定能得出正 进行有效监督甚至强制执行。并得以 确的结论。譬如，临床诊断为“急性 无中生有。从病历的主诉、现病史、 逐步规范医疗服务行为和收费行为， 肺炎”，那么使用三、四联抗生素加两、 既往史、体格检查和专科检查中均没 确保医保基金安全和参保病员的利益。 三种具有抑菌作用的中成药，在医疗 有记录，也没有辅助检查资料予以佐 医保职能部门对辖区内定点医疗 原则上都是合理的，只能算是用药过 证，找不到任何诊断依据，却突然冒 机构的监督管理，主要依据《基本医 量。如果病员患的仅仅是“感冒”，那 出一些疾病诊断名称，如“脑缺血…‘骨 疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保 么可以不使用抗生素．或在感冒后期 质疏松”；或单凭一次尿糖增高，即下 险医疗服务设施项目范围》《基本医 使用一种普通抗生素控制继发性细菌 出“糖尿病”的诊断，缺乏前后呼应、 疗保险、工伤、生育保险基本药品目 感染即可——前述治疗方案则属于过 榴互关联的证据链。 录》三个目录进行审核、稽查。这是 度医疗，滥用药物，既造成医保基金 把症状提升为疾病诊断名称。有 建立在“诚信”医院和正确的住院诊 浪费，又可能破坏病员体内的正常菌 的医院把“水肿…‘腹泻…‘发烧…‘咳 断的基础上的，原则上完全正确、可 群，伤害免疫系统，降低人体抵抗力。 嗽”等症状，均单独下成疾病的诊断 行。但是实际上，对定点医疗机构的 从医学诊断是否成立的高度，看 名称；在“慢性肾功能衰竭”的诊断 医保审核、稽查的广度、深度、力度 医疗机构检查、医疗的科学合理性． 之后，并列出“尿酸血症”的诊断； 还远远不够，有些问题得不到深入剖 就是把稽查环节前移到诊断依据上， 有些医疗机构还把一些中医术语的症 析、揭露和彻底纠正。本人认为，应 把注意力集中在诊断依据是否真实、 状或诊断名称夹杂到西医病历的诊断 当从最源头的地方，更深层次地切入 充分上，再对疾病诊断的科学|生、检 名称中，中、西医之病症不分，混为 中国人力资源社会保障2017年第4期37 万方数据 社会保障 Social Security 一谈。 佐证，病程记录中，又没有修正诊断 单、适当的体检。如外伤的部位、性 把正规的诊断名称分解成多个疾 或补充诊断来确认新的诊断名称。 质、深度、伤情、病程等状况，是原 病诊断名称，如把“慢|生支气管炎急『生 排序混乱。有些医院把握不住第 发性感染还