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中国医疗保障制度福利经济学分析一、前 言 在建立适合一国国情的医疗保障制度时，既不能忽视效率保证完全公平，也不能只重视效率忽略公平，合理的医疗保障制度应该是在社会认可的公平基础上适当引入市场效率机制。在中国经济体制改革过程中,医疗卫生领域中出现了“市场化过度”和“市场化不足”并存的情况,也即经济学上讲的“市场失灵”和“政府失效”双重因素。“市场化过度”是指一些本应由政府承担提供的服务和产品(主要是一些“公共产品”和“准公共产品”) 转由市场提供,由于这些物品本身存在的非竞争性、非排他性以及正的外部性等特征,仅靠市场无法有效提供,并且会加剧医疗保健的不公平性。“市场化不足”是指政府提供了本应由市场提供和分配的服务和资源。政府在卫生领域同时存在着“缺位”和“越位”两种情况,未能担当起维护城乡卫生发展的公平性的责任。 二、福利经济学定理 福利经济学第二定理认为，给定适当的初始禀赋，任何帕累托有效的结果，理论上都可以通过竞争性市场来实现，即禀赋再分配与竞争性市场结合能产生既公平又有效的结果。图1是福利经济学第二定理的埃奇沃思盒状解释图，利用两个人经济世界的假设，通过两个人之间的交易，可以清楚地表达帕累托效率的概念。假设有两个社会成员A、B，有两种总量固定的商品1、2，A对商品1、2的偏好用向下倾斜且凸向原点OA的无差异曲线来表示，相反B的无差异曲线是反转的，以OB为原点，越靠近图的左下角的无差异曲线代表的效用水平越高，在盒状图中，帕累托有效率的点是二者无差异曲线的切点，在切点上不可能有任何可以改进而不损害任何人的利益经济学改进，将所有的帕累托有效的点连接起来构成的曲线称为“契约曲线”，图中的OA、OB点虽然看来是不公平的，但仍然是帕累托有效的。 卫生资源是一种稀缺资源，任何一个社会都需要考虑如何利用有限的资源提高居民的健康水平。世界卫生组织曾指出，要达到较高的健康水平，仅靠经济发展是不够的，重要的不仅是国家在卫生事业上投入多少钱，更在于如何根据健康需要，公平、有效地配置这些资源。按照帕累托效率方式分配进行医疗资源的分配时，社会上很多人对这种分配结果感到不满意，因此在对医疗资源进行分配时还要考虑效率以外的因素，最主要的因素就是公平。对健康公平的关注经常集中在人们是否得到了他们需要的卫生服务上，Mooney（1992）对健康公平的定义为一种机会的均等。Rawls从另一个角度提出了社会公平的概念，公平的基本原则是社会选择应该站在不受特殊利益集团影响的立场上做出，抛开我们已有的生活利益，我们才有可能对社会公平的原则达成共识，在我们不知道自己将成为什么样的人的时候，我们会假设自己是最糟糕的人，我们只会赞成能够使状况最糟糕的人得到最大利益的社会公平理论。 黄有光（2005）认为单纯追求效率可能导致不可接受的收入分配不平等问题，在此情况下，社会就会愿意以牺牲一部分效率为代价，来提高收入分配的平等程度。植草益（1992）从规制经济学角度认为经济社会的评价标准不仅仅是资源的配置效率，而且必须考虑收入分配的公正性，经济社会要根据一定的价值判断标准，对收入分配的公正问题给予必要的政策考虑，社会根据对公平和正义的判断标准采取一些政策导向，以及参与和干预经济主体的活动是十分必要的。 三、中国医疗制度的福利学分析 1952年6月，政务院发布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》，确定了我国实行公费医疗制度及其范围。与此同时，国家也颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了劳保医疗制度，以解决产业工人的医疗保健问题。这是国家为保障国家工作人员、企业职工生活与健康而实行的通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗、预防服务的一项国家医疗保险制度，这一时期的医疗保健制度与社会医疗保险都是通过一定的途径筹集医疗保健经费为享受人群提供最基本的医疗保障（刘丽杭，1999）。在中国农村几乎85%的村庄都有由赤脚医生负责基本医疗和预防的卫生诊所，乡镇一级有负责指导和监督赤脚医生的卫生站，县卫生局负责全县的卫生计划与监督，医疗卫生费用由政府、公社、患者共同承担，政府负担各级国家卫生工作人员的工资和部分医疗设施的运行费用，患者承担医药费和治疗费，几乎所有的农村居民都以合理的成本获得了基本的医疗保障。中国农村卫生体系的成功强烈地影响了基本医疗卫生服务模式的发展，多年来一直主导着其他国家卫生政策的制定与实施(Ger?鄄ald Bloom等,1997)。在城市推行的公费、劳保医疗,在农村推行的合作医疗制度, 为居民提供了比较有效的医疗保障，城乡居民的健康水平都有很大提高。这一阶段的医疗保障的覆盖面广，无论农村、城市居民基本都满足了基本的卫生需求，公平性比较高。 建国初期的医疗保障