西安交通大学《内科学》心脏瓣膜病.pptVIP

六. 并发症 1. 心律失常 AF 传导阻滞等 2. SCD 1-3% 3. IE 不常见 4. 栓塞 少见 5. 心衰 6. 胃肠道出血 15-25%合并血管发育不良老年多见 七. 处理 一般内科： 1. 预防IE 2. 定期UCG复查 3. 抗心律失常 4. 心绞痛 适用硝酸酯类 5. 心力衰竭 限盐 洋地黄 慎用利尿剂 禁用动脉扩张剂 内科治疗无效时唯一有效的方法为解除梗阻，换瓣（AVR）或扩瓣（PBAV） 对于PBAV，近年来有不同看法，其并发症和死亡、中风、主A破裂或返流等达10%以上，且PBAV对该病自然病程进展无明确影响 Catherine对674例AS行PBAV，生存率1、2、3年为55%、35%、23%，且死亡原因70%为心脏疾病。与有症状未经PBAV者相同。但也可作为AVR前的桥梁。PBAV操作死亡率3% 一年死亡率45%。 PBAV适应症： 1）严重AS伴休克 2）严重AS需急诊非心脏手术 3）严重AS的孕妇 4）严重AS拒绝手术者 AVR （Aortic Valve Replacement）时机，典型症状出现（之前生存期与正常人相同，一旦出现，寿命迅速缩短），若不手术，75%患者3年内死亡。 无症状的轻中度AS无手术指征，重度狭窄（AVA＜ 0.75cm2或平均PG＞50mmHg伴心绞痛、晕厥或心力衰竭为手术的主要指征 无症状的重度狭窄如伴进行性心脏扩大或/和明显 左室功能不全也应手术 手术死亡率≤5% 一般的，AVA＜0.8或PG＞50会出现症状。 50年来共识 1）严重AS定义： AVA≤1.0cm2（≤0.60cm2/m2） 2）有症状严重AS不AVR死亡率非常高 3）AVR可改善生存率、全身状况和已损伤的 LV功能 TAVR手术原理 4）老人严重AS几个特点 A：开始病灶为粥样斑块，以后免疫反应形 成钙化和狭窄 B：女性高的LVH发生率，高于正常的LVEF C：心衰是常见的表现，但LV收缩功能可能正常 D：严重AS及低PG、LVEF降低﹙＜0.35%﹚仍在AVR后效果好。 Blasé提出AS处理原则： 1）无症状者 顶峰喷射速度（Peak Jet Velocity） ＜3m/s 每年复查一次 ＞3m/s 半年复查一次 2）症状模糊者 PJV＞3m/s 运动试验 阴性—观察 阳性—心导管 Blasé提出AS处理原则： 3）症状明显者 AVA＞1.0 cm2 则症状可能由非AS引起 AVA＜0.8 cm2 几乎肯定由AS引起—应手术 AVA0.8—1.0 cm2之间 进一步收集相关资料 EF低和PG低者，手术死亡率高，可用正性肌力药物或 硝普钠 若CO或PG均↑，手术效果佳 若CO↑而PG不↑，狭窄不是LV收缩功能不良 的主要原因，手术效果差 主动脉瓣返流 （Aorta Regurgitation） 一. 病因及病理 主动脉关闭不全主要由于主动脉瓣和/或主动脉根部疾病引起 慢性：㈠ 主动脉疾病 1. 风心病占2/3 单纯AR少见 2. IE为单纯AR常见原因 3. 先天畸形 二瓣化占单纯AR的1/4，其它 4. 主动脉瓣黏液样变 5. 强直性脊柱炎 1. 梅毒性 2.?Marfan综合征 3.?强直性脊柱炎 4. 特发性升主动脉扩张(Annuloaortic ectasia) 5. 严重高血压和/或动脉粥样硬化 ㈡ 主动脉根部扩张 病因 急性： 1. IE 2. 外伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣膜破裂 二. 病理生理 LV离心性肥厚、代偿、容量负荷增加，且中度向心性肥厚代偿，压力负荷增加与MR一样AR可代偿多年，最后LV功能下降，应在LV功能不可逆损伤前处理 三. 临床表现 ㈠ 症状 急性： 重者急性左心衰及低血压 慢性： 可多年耐受无症状 早期心悸不适及头部强烈波动感 （CO增加） 晚期左心衰、心绞痛少见，常有体位性头晕 ㈡ 体征 慢性：1. 周围血管征 2. 心尖搏动增强左下移 3. 心音 S1减弱 、A2减弱或消失