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前列腺增生症的综合性治疗 华西医院泌尿外科 范天勇 问题 BPH的现代观点：临床、解剖和病理生理学变化 BPH ＝良性前列腺增生症 组织学：间质腺上皮增生1 可能与下列情况有关 临床：出现烦恼性下尿路症状2 解剖：腺体增大 (BPE =良性前列腺增大)2 病理生理：压迫尿道、阻碍尿流 (BOO = 膀胱流出道梗阻)2 BPH的病因 BPH 的病因尚未完全阐明 几个假说 激素:雄激素，睾酮，双氢睾酮 干细胞理论 胚胎性再苏醒 间质－上皮交互作用 激素假说是最广为接受的理论 雄激素至少起容许性作用 BPH 对病人的影响 各地区的人口预期寿命趋势 世界各地的人口老龄化趋势 LUTS, BPH, BOO的治疗 等待观察 药物治疗 植物药疗 ?-肾上腺素能神经阻滞剂 5?-还原酶抑制剂 联合疗法 以诊室为基础的疗法 TUMT（微波） TUNA（消融） WIT（水传导热疗） 手术治疗/以医院为基础的疗法 TURP (金标准) TUIP（经尿道前列腺切开） 开放手术 (前列腺切除术) TUVP（汽化电切） TLC（激光凝固） VLAP（激光剜除） 前列腺扩张术 ?-肾上腺素能阻滞剂:作用原理 前列腺平滑肌张力受?1-肾上腺素能受体的调节1 张力增加导致尿流速率变慢（梗阻），下尿路症状加重1 受体阻滞后，尿流速率提高，下尿路症状改善1 中枢性?-受体以及对这些受体有作用的药物可能进一步发挥作用 前列腺上肾上腺素能受体的密度随前列腺体积和年龄而变化 现在已经鉴定出?1-肾上腺素能受体的三个亚型 (A, B, D)1 前列腺主要是?-1A受体血管主要是?-1B受体 膀胱逼尿肌主要是?-1D受体 血管主要是?-1B受体 ?1-肾上腺素能受体 (?1-ARs)的定位 ?1-阻滞剂的疗效: AUASI 积分 ?1-阻滞剂疗效:最大尿流速率 ?1-肾上腺素能阻滞剂：小结 目前所有的 ?1-阻滞剂都能迅速改善下尿路症状和尿流速率指标，疗效都相似 它们的耐受性都很好，但不同药物的不良事件谱有差别 特拉唑嗪和多沙唑嗪更多导致眩晕、疲乏、无力 坦洛新更多导致射精功能障碍 ?1-阻滞剂不能改变尿流动力学指标、前列腺体积或血清PSA水平 所有药物均不能改变疾病的自然病史，都不能预防AUR/手术 5 ARIs 在前列腺中的作用抑制I型和II型 5 ARIs 非那雄胺选择性抑制 II型 5?-还原酶，使前列腺DHT水平降低 90% 以上 药理学实验:5 ?还原酶抑制 非那雄胺抑制 5 ?还原酶 (II型)高达80-90% DHT 的降低幅度 血清中下降70% 前列腺中下降90% 皮肤中下降34% 睾酮水平升高 10%, FSH/LH 下降 15-25% PSA 平均下降 50% 前列腺总体积下降 15-25%, 主要是由于移行区腺上皮组织细胞凋亡和萎缩 5?-还原酶抑制剂疗法对PSA水平的影响 血清 PSA水平下降 50%1,2 换算：在5?-还原酶抑制剂治疗的病人中，血清PSA检测值乘以2；使用未治疗男性的正常值范围作比较3 这样保证了前列腺癌筛查的灵敏度/特异性3 游离型PSA也降低 50%1,2 游离型/总PSA比例不受 5?-还原酶抑制剂治疗的影响1,2 非那雄胺的荟萃分析：根据前列腺体积范围基线值相比，准IPSS积分的变化 不同年龄组按PSA水平划分的前列腺体积变化 亚洲男性PSA与前列腺总体积的关系 亚洲男性PSA与前列腺总体积的关系 亚洲男性PSA与前列腺总体积的关系 按PSA水平三分法划分，4年中需要手术的发生率和/或急性尿潴留的发生率 安慰剂和非那雄胺治疗病人急性尿潴留的发生率： PSA越高，危险性越高，危险性降低程度越大 安慰剂和非那雄胺治疗病人BPH相关手术的发生率： PSA越高，危险性越高，危险性降低程度越大 III期研究:在六年中，症状积分持续改善 BPH 的药物治疗和住院Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003 BPH 的药物治疗和住院Souverein et al: Eur Urology 43:528, 2003 联合治疗的理论基础——远近结合 标本兼治 联合治疗的证据? 直至最近，大多数研究要么持续时间短，要么缺乏安慰剂对照 有两个持续12个月的随机对照研究1,2 VA COOP研究: 安慰剂对照多中心研究，美国退伍军人系统中1229 例 BPH病人参加 安慰剂对比非那雄胺对比特拉唑嗪对比联合治疗 PREDICT 研究:安慰剂对照多中心研究，欧洲1095例 BPH 病人参加 安慰剂对比非那雄胺对比多沙唑嗪对比联合治疗 CA COOP 和 PREDICT 试验在一年时 AUA 症状积分的变化 MTOPS主要研究问题