心脏及血管评估.docxVIP

课堂目标心脏、血管评估z按视、触、叩、听顺序正确进行心脏评估，并描述评估所见。心脏评估z正确进行血管的评估，并描述评估所见。北京大学护理学院林可可z解释第一、第二心音的产生机理及鉴别要点。z解释心血管系统常见病态体征的特点、产生机理及临床意义。z应用所学知识总结心脏、血管常见病变的主要体征特点。心脏在胸腔的位置心脏的解剖心脏评估主动脉z视诊–心前区外形z叩诊–心脏浊音界肺动脉瓣上腔静脉肺动脉–心尖搏动z触诊z听诊–心音右心房肺静脉左心房二尖瓣–心尖搏动–震颤–心率–心律三尖瓣–心包摩擦感–杂音主动脉瓣–心包摩擦音 左心室右心室一、心前区外形二、心尖搏动（apicalimpulse） 视诊z正常z定义z病理–心前区隆起–心脏收缩时，心尖冲击心前区左前下方胸壁，使局部肋间软组织向外搏动，称为心尖搏动。二、心尖搏动二、心尖搏动二、心尖搏动z正常人z心尖搏动移位z心尖搏动移位–位置–病理性移位–生理性移位z左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm–搏动范围z直径2.0～2.5cmz年龄因素z体型z体位z心脏病变–左室扩大：心尖搏动向？？移位–右室扩大：心尖搏动向？？移位z胸、腹部疾病二、心尖搏动一、心尖搏动z强弱和范围变化–生理情况下触诊z意义–标志着心室收缩的开始z取决于心肌收缩力、胸壁厚薄和肋间隙宽窄–病理情况下z增强–左心室肥大–甲亢、高热、贫血z减弱–心肌炎、心肌梗死–鉴别第一心音和第二心音z检查方法二、震颤（thrill）三、心包摩擦感z定义–用手触诊时感觉到的一种微细的震动感z产生机制z产生机制z方法–胸骨左缘第四肋间叩诊–血流通道异常（狭窄→宽大）→湍流→瓣膜、心壁或血管壁产生振动–以收缩期、坐位前倾或深呼气末明显z评估要点–部位–时期z临床意义z临床意义–心包炎–器质性心脏病一、目的二、叩诊方法二、叩诊方法z通过叩诊来确定心脏大小、形状、z体位z顺序位置–自下而上–平卧位或坐位z用间接叩诊法沿肋间轻叩–从外向内z在1cm范围之内移动–从清音到浊音（相对浊音界）三、正常心界三、正常心界三、正常心界右（cm）2￣32￣33￣4肋间IIIIIIVV左（cm）例：右（cm）334肋间左（cm）II2.5III4IV6V8左锁骨中线至前正中线为……cm左锁骨中线至前正中线为9cm四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变z左心室增大z左心房与肺动脉段扩大z心底部–相当于主动脉结和肺动脉段–也称靴形心或主动脉型心脏–见于主动脉瓣关闭不全–也称梨形心或二尖瓣型心脏–见于二尖瓣狭窄z心腰部–主动脉结与左心缘之间四、心脏浊音界的改变四、心脏浊音界的改变听诊 z右心室增大z心包积液z双心室增大(普大型心脏)一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区二、听诊顺序z二尖瓣听诊区（M）z主动脉瓣听诊区（A）–主动脉瓣第一听诊区z按逆钟向次序二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区–主动脉瓣第二听诊区z按病变好发部位z肺动脉瓣听诊区（P）z三尖瓣听诊区（T）三、听诊内容z心音（一）心音（一）心音二尖瓣和三尖瓣关闭z种类肺动脉瓣和主动脉瓣关闭z心率–第一心音–第二心音z心律z杂音z心包摩擦音z产生机理z产生机理z最响部位心室收缩期的开始z标志心室舒张期的开始z标志z最响部位心尖部心底部（一）心音（一）心音（一）心音z第一心音和第二心音的区别z强度的变化–第一心音（S1）z影响其强弱的因素–心肌收缩力强弱–心室充盈度–瓣膜情况(位置、弹性)?S1增强-高热、甲亢-二尖瓣狭窄?S1减弱-导致心肌收缩力减弱的疾病-二尖瓣关闭不全z强度的变化–第二心音z强弱主要取决于主动脉及肺动脉压力及半月瓣情况zA2增强–高血压、主动脉粥样硬化zA2减弱–主动脉瓣狭窄或关闭不全zP2增强–二尖瓣狭窄、左心衰zP2减弱–肺动脉瓣狭窄或关闭不全（一）心音（一）心音（一）心音z强度的变化–同时增强z胸壁薄，心脏活动增强–同时减弱z胸壁厚，心脏活动减弱或传导障碍z性质的变化–钟摆律–胎心律–临床意义z大面积心肌梗死z心音分裂–第一心音分裂z完全性右束支阻滞–第二心音分裂z生理性分裂z重症心肌炎z病理情况下–右室排血时间延长（二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄）–左心室射血时间缩短（二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）（一）心音（二）心率（三）节律z额外心音z正常z正常人–舒张期奔马律–60～100次／分–节律规整z心肌严重损害的表现z窦性心动过速z生理性心律不齐 –开瓣音–＞100次／分但＜160次／分–窦性心律不齐 z表示瓣膜尚有一定弹性z窦性心动过缓–＜60次／分但＞40次／分（三）节律（三）节律（四）杂音z常见心律失常–期前收缩（早搏）z心音提前出现z第一心音增强，第二心音减弱或消失z常见心律失常–心房颤动z心室律绝对不齐z第一心音强弱