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附件1-1 备注：附件1-1 、1-2同一张纸双面打印 开办零售药店登记表 拟开办药店基本情况 企业名称 福清市XXXXX药店 经济 性质 个体工商户 注册地址 福清市宏路XXX 面积 ８０ 仓库地址 福清市宏路XXX 面积 ２０ 隶属单位 电话 申请人 李四 联系人 李四 电话 123456789 法定代表人 企业负责人 李四 职称 （资格） 药士 从药 年限 3 电话 123456789 质量负责人 王五 职称 （资格） 药师 从药 年限 5 电话 123456866 驻店药师 刘六 职称 （资格） 药师 从药 年限 6 电话 123456787 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、生物制品 需要说明的情况： 提交的文件、证件、资料目录 1、工商行政管理部门出具的核准证明文件1份、拟办企业法定代表人企业负责人、、拟办企业质量负责人、、、执业资格或职称证明不在其他单位任职的证明拟办企业、拟设营业场所仓营业场所仓、拟办企业设施、设备情况 附件1-2 审查内容： 1、药店布局是否符合规定（ ） 2、企业名称是否得到工商行政管理部门的预先核准（ ） 3、营业场所面积、周围环境是否符合要求（ ） 4、营业场所及仓储用房是否有合法使用证明（ ） 5、申请人是否有不得申请开办药店的情况（ ） 6、拟开办的药店的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，在法律上无不良品行记录（ ） 以下由受理申请的药品监督管理局填写 受理意见： 签名： 年 月 日 审核意见： 签名： 年 月 日 审批意见： 签名： 年 月 日 受理申请的药品监督管理局意见 签名： 年 月 日 个 人 简 历 表 申请企业： 填报日期： 年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 学历 学位 专业 专业技术职称执业资格 身份证号码 联系电话 是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形 专业学习及工作经历 起止年月 院校及系、专业或工作单位 毕（结、肄）业或职务 备注： 本人对本表信息确认，并签名： 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 其他设施 和设备 设备名称 型号 数量 营业 场所 仓库 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；冷库面积填冰箱容 积。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 4、其他设施和设备主要指空调、冰箱、温湿度监测仪等。