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出 院 记 录姓名：杨正英性别： 女年龄：69 科别：理疗科 床号1 床 入院日期：2017.1.15出院日期：2017.1.24 住院天数：10天入院情况：患者因腰部胀痛伴双下肢麻1年，加重10天入院。患者1年前无明显诱因出现腰痛伴双下肢麻，呈间歇性发作，腰部活动受限，劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。大小便正常。查体： T 36℃ P82次∕分、 R 20/次∕分、BP 122／74㎜Hg。专科情况：腰部肌肉张力增高，皮温明显增高，直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性。左下肢放射性疼痛及麻，皮肤感觉减退， 生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断； 1：腰椎间盘突出 2.慢性支气管炎诊疗经过： 患者杨正英，女，69岁，因腰部胀痛伴双下肢麻1年，加重10天入院入院，入院后结合病史完善相关检查及查体；诊断明确后给予活血化瘀、止痛，针灸、理疗、并加强腰部按摩及功能锻炼等康复治疗。出院诊断: 1.双髋关节骨性关节炎，双侧股骨头无菌性坏死2.慢性支气管炎3.腰间盘突出出院情况：现患者腰部疼痛好转，下肢放射痛已无，查体：腰部压痛明显减轻，皮温正常， 生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱： 嘱注意休息，加强腰部按摩及功能锻炼，避免重体力劳动，不适随诊。上级医师签名：经治医生： 出院时间：2017.1.24既往史：既往有腰椎病史6年，否认高血压及糖尿病史。平素健康状况：良好　　一般√ 　　　　 较差传染病史 否认预防接种史 接种牛痘过敏史 无√　　　有　　过敏原： 　临床表现： 外伤史 否认手术史 无系统回顾（有画√无画?阳性病史应在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统 慢性咳嗽√咳痰√咯血?呼吸困难?胸痛?循环系统 心悸√活动后气短√下肢水肿?心前区痛?血压增高? 晕厥?消化系统 食欲减退?反酸?嗳气?恶心?呕吐?腹胀?腹痛?便秘?腹泻?呕血?黑便?便血?黄疸?泌尿系统 腰痛?尿频?尿急?尿痛?排尿困难?血尿?尿量异常?夜尿增多?浮肿?造血系统 乏力? 头晕?眼花?牙龈出血?鼻出血?皮下出血?骨痛?内分泌与代谢系统 食欲亢进?食欲减退?多汗?畏寒?多饮?多尿?双手振颤?性格改变?显著肥胖?明显消瘦?毛发增多?毛发脱落?色素沉着?性功能改变?闭经? 肌肉骨骼系统 游走性关节痛? 关节痛√ 关节红肿? 关节变形? 肌肉痛? 肌肉萎缩?神经系统 头昏?头痛?眩晕?晕厥?记忆力减退?视力障碍?失眠?意识障碍?颤动?抽搐?瘫痪?感觉异常?个人史出生地：四川省从事何种工作 无 地方病地区居住情况 无冶游史无嗜烟：（无√　有）约年，平均支/日。 戒烟：（已未）约年嗜酒：（无√ 有）约年，平均次/日 戒酒：（已未）约年婚姻史 结婚年龄：23岁 配偶情况 健康月经及生育史初潮： 14 岁每次持续 7 天 末次月经日期 不详 绝经年龄 50 岁周期 天经量（ 正常 ）痛经（无√ 有）经期（规则√ 不规则）妊娠次 顺产胎 流产胎 早产胎 死产胎难产及病情：无 家族史父：健在患病 已故√ 死因母：健在患病 已故√ 死因 兄弟姐妹： 健康 子女及其他： 健康 体 格 检 查T 36℃ P 82次∕分、 R 20/次∕分、BP 122／74㎜Hg。一般状况 发育：正常√ 不良 超常 营养：良好 中等√不良 恶病质 面容：无病容急性 慢性病容√ 其它（ ）表情（自如 痛苦 忧虑√ 恐惧 淡漠 ） 体位：自主√半卧位 其它（ ） 步态：正常 不正常√神志：清楚√ 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作√ 不合作皮肤粘膜：色泽：正常√ 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹：无√ 有（类型及分布： ） 皮下出血：无√ 有 （类型及分布： ） 毛发分布：正常√ 多毛 稀疏 脱落 （部位： ） 温度及湿度：正常√ 冷 干 湿 弹性：正常 √ 减退水肿：无 √ 有（部位及程度：双下肢轻度 ） 肝掌：无√ 有