11-腹部损伤.ppt

腹部损伤 Abdominal Injury 病例分析题 第1节 概述 不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还应能快速切开和缝合，且创伤较小。 常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。 腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良、裂开和内脏脱出。 切口选择 第1节 概述 开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。 肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。 决定探查顺序时可以参考两点： ①术前根据受伤史和体征最怀疑哪个脏器受伤， 就先探查哪个脏器； ②凝血块集中处一般即是出血部位。 若有猛烈出血，一时无法判明其来源而失血危及生命时，可用手指压迫主动脉穿过膈肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量后，再查明原因止血。 腹腔内出血的处理 第1节 概述 如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。 腹腔脏器探查 肝、脾等 实质性 器官 十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及其系膜 胃 盆腔脏器 显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺 第1节 概述 探查中发现出血性损伤，应随时进行止血；发现肠管穿孔，可用肠钳夹住防止更多肠内容物漏出，继续探查，最后进行修补。 也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。 原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 腹腔脏器探查 第1节 概述 下列情况应放置引流： ①肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者； ②空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者； ③有较大裸露创面继续渗出者； ④局部已形成脓肿者。 术后只需短暂引流者，可选用烟卷引流；需较长时间引流者，宜用乳胶管；若估计引流量很多（如肠瘘、胆瘘、胰瘘），需放置双套管进行负压吸引。 留置引流 第1节 概述 腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸中毒、低温、凝血障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。在这种情况下，“损伤控制性手术（damage control surgery, DCS）”应运而生。 损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期的确定性手术的进行。 损伤控制性手术（damage control surgery, DCS） 简洁复苏后快 速止血和控制 腹腔感染 重症监护和 复苏，纠正生 理功能紊乱 实施确定性手术 第1节 概述 腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段： 第2节 常见内脏损伤的特征及处理 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40％，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。 一、脾破裂(splenic rupture) 脾破裂 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 第2节 常见内脏损伤的特征及处理 第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，2000年）制订了脾损伤IV级分级法： Ⅰ 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm Ⅱ 脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累 Ⅲ 脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损 Ⅳ 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 第2节 常见内脏损伤的特征及处理 处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。 1. 无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术。 2. 观察中如发现继续出血（48h内需输血＞1200ml）或有其他脏器损伤，应立即手术。 3. 彻底查明伤情， 尽可能保留脾脏。 右图为：部分脾切除术 第2节 常见内脏损伤的特征及处理 4. 脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。 5. 在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。 6. 原先已呈病理性肿大的脾脏发生破裂，应予切除。 7. 若无肠道等空腔脏器破裂， 可回收腹腔积血进行回输。 8. 延迟性脾破裂，脾脏应切除。 右图为:血液回收机（cell saver） 第2节 常见内