胺碘酮的用法.pptVIP

胺碘酮在急诊的合理应用 山东大学齐鲁医院 钟 明 主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项 流行病学资料 随着我国心血管疾病，特别是高血压、糖尿病、冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已经成为影响民众健康的一个重要因素 心律失常是急诊科的常见病、多发病。急诊处理心律失常的原则是纠正心律失常、改善血液动力学状态 胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，结合相关临床应用指南、循证资料、以及自己的用药经验，提高胺碘酮临床应用水平，以挽救患者的生命 胺碘酮的作用-抗心律失常机制 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相 钠通道阻滞（轻度） 钙通道阻滞（轻度） 静脉和口服胺碘酮的作用 不尽相同。静脉注射早期 主要显Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用 长期口服或静脉使用可出 现III类作用 胺碘酮的作用：非竞争性抑制α和β受体 扩张冠脉、抗心肌缺血： 1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床。由于该药能直接扩张冠脉、增加心肌供血，故可用于劳力型和变异型心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常 ?降压作用 ：5 mg/kg胺碘酮治疗能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时降压作用更明显 增加心输出量： 大剂量胺碘酮（10 mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降低等作用相抵消，最终净效应表现为增加心衰患者的心输出量，适于心衰伴心律失常的治疗 胺碘酮的作用-抗心律失常机制 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相 钠通道阻滞（轻度） 钙通道阻滞（轻度） 静脉和口服胺碘酮的作用 不尽相同。静脉注射早期 主要显Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用 长期口服或静脉使用可出 现III类作用 胺碘酮的新作用－抑制动脉的血栓形成 瑞士科学家Breitenstein研究射血分数减低的冠心病病人服胺碘酮减少猝死，因而降低死亡率。因为猝死可能为冠状动脉血栓形成导致急性冠脉闭塞引发室性心律失常所致，胺碘酮可能干预组织因子（TF）表达而抑制血栓形成 基于此，作者采用光化学损伤的鼠模型，观察到胺碘酮使（其血浆浓度与临床贴切）TF活性降低和冠状动脉血栓形成受阻。与此相一致，胺碘酮抑制人血管细胞的TF蛋白表达和表面活性。这些多效性作用见于服胺碘酮病人的血浓度范围内。因此，该药对冠心病病人的裨益至少部分地归功于此 首选适应证 在下列疾病中首选胺碘酮 心肌梗死后心律失常 心功能不全伴心律失常 威胁生命的室速或室颤(猝死成活者) 房颤、房扑的转律和窦律的维持 主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项 胺碘酮与心衰和心梗后心律失常 90年代以来，陆续发表的一些胺碘酮的大规模临床试验，结果表明，胺碘酮可有效抑制室性心律失常，改善心梗幸存者的预后和降低死亡率 1985～1995年有13个胺碘酮临床随机试验，共6553例患者，其中心梗后试验8个，心衰试验5个，进行了荟萃分析 心脏性猝死的研究 静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用 ARREST试验 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 ARREST和ALIVE试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效，显著提高患者入院时的生存率 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项 指 南 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(2005年1月23-29日美国德克萨斯州达拉斯市） ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南－ ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation，2004，110） 2007年美国《A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》 2008年中国《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》 欧洲心肺复苏指南（2010年版） 所有抗心律失常药均有致心律失常作用 , 而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有不同程度的心功能障碍, 应用抗心律失 常药物应小心谨慎 利多卡因是传统治疗室性心律失常药物, 但它对心肌有一定抑制作用。近年各相关指南建议胺碘酮作为治疗恶性心律失常的首选药物 , 中止