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第八节 瘿病 延大中医学院 临床教研室 甲状腺是人体内最大的内分泌腺，分左右两叶，中间以峡部相连。成人甲状腺的平均重量为20-40g。甲状腺表面有结缔组织被膜。表面结缔组织深入到腺实质，将实质分为许多不明显的小叶，小叶内有很多甲状腺滤泡和滤泡旁细胞。 【概说】 一、概念：是以颈前喉结两旁结块肿大为主要 临床特征的一类疾病。 瘿：指脖子上的一种囊状瘤子。 有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。 二、沿革 《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《吕氏春秋·季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”观察到瘿的发病与地理环境密切有关。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。 《儒门事亲·瘿》指出常食海带、海藻、昆布可消瘿， 以之作为防治瘿病的方法。。 《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照，觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。 《外科正宗·瘿瘤论》所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用 。 三、范围 现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本篇辨证论治，如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。 【病因病机】 一、病 因 情志内伤 饮食及水土失宜 体质因素 二、病 机 情志内伤 饮食 体质因素 忿郁恼怒 忧愁思虑 气机郁滞 精液不布 凝聚成痰 气滞痰凝 水土失宜 脾失健运 聚湿成痰——痰凝 影响气血运行 妇人 经 孕 产 乳 ＋情志及饮食 素体阴虚 痰火郁滞化火 气郁痰结 气滞血瘀 气 滞 、 痰 凝 、 血 瘀 壅 结 颈 前 肝郁化火 气滞、痰凝、血瘀 壅结颈前 基本 病机 主要在肝脾, 与心有关。 病位 以实证居多，久病由实致虚, 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 病性 病机小结 初期：气滞、痰凝； 日久气、痰、血互结 病机转化（两个危象） 痰气郁结————→化火---------→肝火亢盛证； 火热内盛————→阴虚火旺之候, 其中以心肝阴虚最为常见； 气滞 痰气郁结 耗伤阴津 深入血分, 血液运行不畅, 形成痰结血瘀之候。 阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重, 当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时, 为病情危重的表现。 若肿块在短期内迅速增大, 质地坚硬, 结节高低不平者, 可能恶变, 预后不佳。 【诊查要点】 一、诊断依据 （一）瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可扪及结节。（二）多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史，发病有一定的地区性。（三）早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。 二、病证鉴别 病症 相同点 不同点 瘿病 颈项部出现肿块 瘿病肿块在颈部正前方, 肿块一般较大。 瘰疠 瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下, 肿块一般较小, 每个约黄豆大, 个数多少不等。 1.瘿病与瘰疬 2. 瘿病与消渴 病症 相同点 不同点 瘿病 阴虚火旺证有多食易饮, 无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征, 并伴有烦热心悸, 急躁易怒,眼突 , 脉数等症。 消渴病 以多饮、多食、多尿为主要临床表现, 三消的症状常同时并见, 尿中常有甜味, 而颈部无瘿肿。 3. 瘿囊与瘿瘤 病症 症状表现 病机 瘿囊 瘿囊颈前肿块较大, 两侧比较对称, 肿块光滑, 柔软。 （单纯性甲状腺肿） 主要病机为气郁痰阻, 若日久兼瘀血内停者, 局部可出现结节。 瘿瘤 颈前肿块偏于一侧, 或一侧较大, 或两侧均大, 瘿肿大小如桃核, 质较硬。病情严重者, 肿块迅速增大, 质地坚硬, 表面高低不平。 主要病机为气滞、痰结、血瘀。 三、相关检查 血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素(TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验，TSH（血清促甲状腺激素）不升高，甲状腺摄131碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，TT3、TT4、FT3、FT4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核