消化道病变的影像诊断.docVIP

国家级继续教育学习班 消化道病变的影像诊断 新进展 上海交通大学医学院附属仁济医院放射科 南通大学附属医院影像科 食管入口及其受侵的影像学 上海交通大学附属第六人民医院 庄奇新 消化系统包括咽至直肠的胃肠道以及肝、胆、胰等器官，但通常临床消化科不包括咽，咽部属于耳鼻咽喉科的范畴。咽与食管是两个紧密相连的不同器官，它不象咽与气管通过喉来连接，也不象其他的组织或器官间有截然的界限，咽和食管连接区手术时，耳鼻咽喉科与胸外科都要参与，咽-食管连接位于几个学科的交替与重叠位置，缺少对它们专一的关注。因此，咽-食管连接常常被外科医师、消化科医师和五官科医师遗漏或忽视。由于咽-食管连接常规X线检查相对比较困难，因此放射科医师对这一区域的认识，多年来一直比较模糊。随着影像诊断技术不断发展，咽-食管连接已经越来越被放射学家重视，它将成为影像诊断学的一个新热点。 一、 食管入口（esophageal inlet）有多个名称，环咽（Cricopharyngeus）、食管上括约肌(upper-esophageal sphincter)、环后区(postcrioid region)，也可称为咽-食管段(pharyngoesophageal segment)。它是下咽的一部分，也是食管的一部分，距门齿约15公分。咽-食管连接在人体矢状面上位于4-6颈椎的前面，咽-食管连接的后壁是椎前间隙，前壁的上方是杓状软骨和左、右杓状软骨间的杓间横肌，它们的上方有杓会厌皱襞覆盖。杓状软骨的下方是环状软骨板，它们之间有杓环关节连接。环状软骨板的下缘与颈段食管前部相连。咽-食管连接的前方是喉。咽-食管连接在人体横断面上，它的后面紧贴颈椎前间隙，它的前面上方是两侧杓状软骨杓间横肌，下方是环状软骨板。它的两侧是咽下缩肌和环杓后肌，它们的外侧可见到甲状软骨下角。在冠状切面上，可清晰地见到咽-食管连接的前壁，由上而下杓会厌皱襞、杓间横肌和两侧环状软骨等结构，它们的外下方是两侧梨状窝，杓会厌皱襞构成梨状窝的内壁，梨状窝界于咽-食管连接和甲状软骨板之间。在正常人咽-食管连接连接MRI正中矢状面图像上，咽-食管连接处的厚度是0.7-1.1cm（平均0.9cm），随着年龄的增加，咽-食管连接略呈增厚趋势。 组成食管入口的肌群均是横纹肌，但是它们与人体其他部位的横纹肌有显著不同，这些肌纤维含氧量高并含有丰富的有弹性的肌骨膜和结缔组织，构成肌肉网，覆盖和附着在杓状软骨、环状软骨、甲状软骨、会厌软骨以及它们的韧带上，这些肌膜、软骨组织由迷走神经的分支支配，接受中枢的指令，开放或关闭咽-食管连接。食管入口平时处于紧张收缩状态，以保持上段食管的压力，防止胃-食管返流，并阻止呼吸时空气的吸入。只有吞咽时，环咽肌才会短暂地开放，吞咽物通过后迅速地闭缩。而食管上段与中下段食管管壁的肌肉组织学类型也是不同的，后者是平滑肌，前者与咽部一样是横纹肌构成，因此它们之间管壁压力和运动方式都是不同的。有人在正常人的咽-食管连接置入测压器，测得最大压力为180mm/Hg。 食管入口周围的结构和器官： 与食管入口有重要关系的周围器官有咽、食管、喉、甲状腺。咽-食管连接的上方是咽，咽部分鼻咽、口咽和下咽三部分，下咽也称喉咽(hypopharynx),下咽与食管相连。下咽的上缘是会厌，下缘到环状软骨，下咽的前面是喉，两侧为梨状窝，梨状窝的内壁是杓会厌皱襞，外壁是甲状软骨和甲状舌骨膜，下咽的后壁是颈椎前间隙。 食管入口的前方是喉，喉如同一倒置的锥形管，上连喉咽、下接气管。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维组织膜等组成，内部复与粘膜，喉的后壁即食管入口的前壁。食管入口的下方是食管，食管分颈、胸、腹三段。颈段食管的起始部相等与第6-7颈椎水平，颈段食管位于气管之后。 甲状腺也是咽-食管连接周围的重要器官。甲状腺由左、右两侧叶及中间的峡部组成，整 个腺体围绕喉及气管上段的前方及两侧，表面覆以舌骨下肌群，侧、后方被筋膜或韧带固定 于环状软骨下方的气管壁上，故吞咽时可上下移动。当甲状腺癌肿时，甲状腺可向侧、后方 伸展，包饶或侵犯气管或食管，甚或颈动脉鞘。 二、 （一）常规X线检查：正常人吞钡检查时，一、二次吞咽动作即可将钡剂送入食管，并可勾画出咽腔的轮廓。正位可见两侧会厌谷和梨状窝的形态，倘若咽-食管连接有病变，阻力增加或环咽开放不全时，可出现：1.钡滞留：两侧会厌谷、梨状窝充满钡剂，不能排空。2.小量吞咽：不能大口吞咽，须多次吞咽动作才能将钡剂全部吞下。3.钡剂漏溢：钡剂向前庭、气管、支气管溢漏。以上症象都是咽-食管连接受侵的间接征象。有时也能见到咽-食管连接狭窄，管壁表面不规则、粘膜破坏等直接X线征象，但病变早期或肿瘤向粘膜下侵犯时，以上征象不易发现。食管入口通常处于闭缩状态，压力较高，吞咽