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518 2013 年第 64 届 ASA 年会知识更新精粹 疼痛医学 九、疼痛医学 121. 疼痛治疗的并发症 Richard W. Rosenquist 1 简介 现代疼痛治疗建立在包含医学、心理学、物理和介入方法等多种模式治疗后的诊断评估之上。在这 一背景下，接受介入方法治疗慢性疼痛的患者的类型及数量均稳定增长。当前治疗模式下治疗效果的不 完善与不充分则推动了目前的研究新的治疗方法。新的介入技术在改善某些患者的治疗结局的同时，也 伴随着严重的、先前未报道过的并发症。其中常见的并发症有气胸、头痛、背痛、出血、药物毒性和感 染，与导管相关的并发症有导联或装置破损、甲基丙烯酸甲酯迁移、肉芽肿生成、直接神经损伤、中风 和死亡。本节归纳了介入疼痛治疗相关的并发症并提出了在适当情形下避免这些并发症的建议。 2 问题涉及范围 随着医疗判断和技术技能对介入疼痛治疗需求的增加，与其相关的相对危险性亦在稳步增加。 Fitzgibbon 等在 2004 年引用 ASA 终审索赔项目的数据，分析并描述了有关由麻醉医师治疗慢性疼痛相 关责任的问题及趋势。作者回顾 1970 年至 1999 年之间终审索赔数据库来确认与慢性疼痛有关的责任。 他们排除了急性疼痛治疗有关的所有索赔。通过比较 284 个疼痛治疗的索赔和 5,125 个外科/产科索赔的 结果和责任特点，发现慢性疼痛治疗有关的赔偿随着时间增长而增长，与疼痛医学的进展相一致。他们 所占比例分别为 2% （70 年代）、3% （80 年代）、10% （90 年代）。从 1970 年到 1989 年，慢性疼痛治疗 的索赔金额要低于外科/产科索赔。在 1990 年代，慢性疼痛治疗和外科/产科索赔金额无明显差别。在 1990 年代，近三分之一的慢性疼痛索赔涉及了永久性残障损伤，相比于从 1970 年到 1989 年这一数据 仅为 17%，尽管这一差异无统计学上差异。在 64%的慢性疼痛治疗的索赔中，离开治疗机构后损伤愈 为明显。数据库中的 284 例慢性疼痛治理索赔案例中，其中有 276 宗涉及侵入型医疗操作。硬膜外类固 醇注射占注射的 83%、占所有慢性疼痛治疗索赔的 40% 、外周和自主神经阻滞占阻滞赔的 36%，气胸 是最常见的阻滞并发症。最常见的涉及硬膜外类固醇注射的并发症有神经损伤、感染和头痛。与消融手 术相关的神经损伤的赔偿占了 47% 。感染和导管片段滞留是植入和拆除设备操作最常见的并发症，而 与设备维持有关赔偿的最常见结局是脑损伤或死亡。在 2010 年,Rathmell 等将颈椎的操作与 ASA 终审 索赔数据库中自 2005 年到 2008 年的慢性疼痛索赔案例进行了比较。该文中的数具引人注目的原因，不 仅是因为颈椎操作的数目惊人，而且在于此 4 年内慢性疼痛的索赔比 1970 至 1999 年的慢性疼痛所有索 赔还要多这样一个事实。294 例慢性疼痛索赔中有 64 例是颈椎手术(22%)，颈椎操作索赔多发生于女性 和健康人体。最常见的诊断包括颈神经根性疼痛（50 ％）和肌肉骨骼来源的颈部疼痛（28 ％），CRPS （11％）和椎管狭窄（5 ％）。91 ％的颈部操作为硬膜外阻滞麻醉（67 ％）、星状神经节阻滞（11％）、痛 点注射（9 ％）和内关节面注射（3 ％）组成。在此类患者的 80%情况下，损害事件与操作直接相关； 针刺对脊髓的损伤（31 ％）、动脉内注射后脊髓梗死/卒中（14％）、硬膜穿破（6 ％），压迫性血肿（5 ％）、 感染或脓肿（5 ％）、高位阻滞/全脊麻（5 ％）、局部麻醉剂误入血管（3 ％）和气胸（3 ％）。 在脊髓损伤的颈椎操作的索赔案中，使用全身麻醉或镇静的患者占 67 ％，但只有颈椎操作（19％） 疼痛医学 2013 年第 64 届 ASA 年会知识更新精粹 519 未发现脊髓损伤。在关于影像学引导的索赔资料中，76% 的脊髓损伤患者使用了影像学引导。作者发现， 在颈椎操作后，脊髓损伤索赔案中应用造影剂影像学指导治疗的患者占 57 ％，而无脊髓损伤的索赔案 中仅 17%应用造影剂影像学指导。进一步的研究可设计出一种方法来预防颈椎疼痛操作中可能出现的 致命性的神经损伤，同时还可澄清全身麻醉和镇静对可能发生损伤的几率和严重程度中的