护理计划书写--培训课件.ppt

依据—颅内压增高 头疼 恶心、呕吐 各系统相应护理问题---消化系统 腹疼 腹泻 腹胀 便秘 尿少 排尿型态改变（尿潴留、尿失禁） 活动无耐力 有电解质紊乱的可能 各系统相应护理问题---泌尿系统 各系统相应护理问题----肌肉骨骼系统 活动受限 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 疼痛 潜在的护理 问题 有误吸的可能 废用综合症的可能 周围神经血管有功能障碍的可能 其他 睡眠型态紊乱 焦虑、恐惧 体温过高 皮肤完整性受损（可能） 有坠床（跌倒）的可能 管路意外滑脱的可能 沟通障碍 自理缺陷 角色转变 发生深静脉血栓的可能 各系统相应护理措施---呼吸系统 1、严密监测患者呼吸频率、节律，深度变化。 2、限制病人活动。 3、正确吸氧。 4、正确使用支气管舒张剂。 5、实施肺部物理治疗，做好体位引流。 6、实施气道湿化，评估患者排痰能力。教会患者咳痰方法，必要时吸痰。 7、指导并使患者掌握缩唇式呼吸方法。 8、必要时协助医生做好机械辅助通气。 各系统相应护理措施---心血管系统 1、限制病人活动（有计划安排患者活动） 2、严密监测病人心律、率，脉搏，尿量，血压。 3、观察患者皮肤颜色、温度等末梢循环情况。 4、准确记录出入液量，控制输液量及速度。 5、遵医嘱正确使用利尿剂，观察水肿消退情况。 6、正确评估疼痛部位、性质、必要时给予镇痛 剂。 7、正确氧疗。 8、正确给予扩管药。控制给药速度。 9、床边备除颤监护仪及急救药品。 各系统相应护理措施---神经系统 观察瞳孔、意识状态，正确评估GCS评分。 床头抬高15~30°。 正确使用脱水剂。记录出入液量。 做好约束，必要时镇静。 保持大便通畅。 集中操作，防止不必要的刺激。 保持气道通畅。 加强营养供给。 各系统相应护理措施---消化系统 正确评估患者排便、排气情况。 观察排便性质、量。 测腹围并交接班。 遵医嘱正确给予灌肠（药物）。 各系统相应护理措施---泌尿系统 严格记录出入液量。 监测血液生化指标。 卧床休息。 限制钠盐摄入。 遵医嘱正确补充电解质。 各系统相应护理措施----肌肉骨骼系统 严密观察患者呼吸、循环系统各项指标。 协助患者翻身，进行生活护理。 保持正确卧位，维持脊柱稳定性。 正确评估疼痛，并及时处理。 指导并协助患者进行肢体功能锻炼。 正确牵引，避免牵引失效的因素。 观察末梢循环。 早期进行功能锻炼。 病例 患者，男，75岁，因车祸致伤头、腹部半小时、躁动、血尿，车祸当时昏迷，后呈嗜睡状，时有躁动，恶心、呕吐胃内容物多次，排尿1次，为血性，面色苍白，出冷汗，入院查体：T35℃,R32次/,BP70/40mmHg,诊断：脑挫裂伤，肝脾破裂。请书写出该患者存在的护理问题。 分组讨论 1、你在书写护理计划及护理措施时的难点是什么？ 2、对新入院择期手术患者经过评估，提不出护理问题，你应该怎么做？ 3、你认为针对护理记录还需要加强哪方面的培训？ 如何提高护理计划书写能力 护理程序的概念 护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是科学地确认问题，解决问题的方法。 护理程序的步骤 诊断 评价 评估 计划 实施 以病人为中心的整体护理 护理计划的概念 是护理人员对护理对象全面评估和诊断确认其存在的健康问题，并明确地表述预防、减轻或消除这些问题的护理活动，护理计划中的护理措施作为护理活动的指引或评价依据。 焦点记录 焦点问题：以病人目前最重要的问题作为重点摘要成为焦点。 结构与格式　此方法以F、D、A、R、T 5 个项目组成 F : 焦点 如发热; D : 资料 如病人自觉全身发热,测体温38. 8℃ A : 护理行动 如向病人解释发热相关问题,给予温水擦浴; R : 病人接受护理后的反应和结果 如2 h 后病人自觉症状好转, 体温37. 2 ℃,睡眠较好; T :健康教育摘要 如嘱病人多喝水,适当吃点水果,注意休息 符合评估- 诊断- 计划- 实施- 评价的完整的护理程序框架。 PIO记录法 P 护理问题 I 护理措施 O 结果 护理计划书写原则 首优问题 威胁护理对象 生命， 需要立即解决 1 2 中优问题 不会直接威胁病人生命， 但给其精神上或躯体上造成痛苦 3 次优问题 护理对象一些高层次的需要 情感、尊重的需要 疼痛、腹泻、体温过高、恐惧、焦虑 气体交换受损、组织灌注改变、心输出量减少、窒息的危险 先急后缓，先重后轻 如何使一份护理计划客观、真实？连续、动态的评估是关键！ 评估——护理程序的基础 。 范