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如何上报? 责任护士 护士长 24小时→ 护理部 从护士到护理部:逐层上报过程 护士之间:本病区的不良事件记录互相查看 层级上报,实现阶梯式管理体系 所有护理安全(不良)事件上报均应上报。 登记表均有护士长、护理部主任签字。 上报时,患者基本信息的年龄要写“岁”;注明各个分类项目下的子选项。 事情重大 、情况危急者 应在处理的同时口头上报护理部 。 护理安全(不良)事件上报流程 护理安全(不良)事件上报流程 每月统计全院护理安全(不良)事件; 组织相关科室人员进行讨论分析,并对总结; 每月的护士长例会上对典型案例进行分享。 案例1 药物多服 患者诉胸部剧烈疼痛,医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn,共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房, 护士只核对吗啡数量无误,指导病人疼痛时口服2片。第二天早上,药房发现发药错误通知病房,此时病人已经口服过吗啡60mg。 案例1 药物多服 原因分析: 1.未有效核对,仅核对药名未核对剂量; 2.未对药名、剂量相似的药物进行相关培训。 整改措施: 1.注重药名、剂量相似的药物核对,尤其是剂量、剂型的核对; 2.将剂量、药名相似的药品做成图册,便于护士对不熟悉的药品查询核对; 3.与药剂科合作,对新进的药品等进行相关培训。患者诉胸部剧烈疼痛,医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn,共开4片。药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房, 护士只核对吗啡数量无误,指导病人疼痛时口服2片。第二天早上,药房发现发药错误通知病房,此时病人已经口服过吗啡60mg。 案例2 用药错误 患者李某,医嘱输少浆血1.5u,盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射,当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后,床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物,核对好患者姓名后,予肌肉注射1ml,注射药物后10分钟,床位护士输入生理盐水冲管后准备输血,在操作过程中,患者诉心悸不适,秦护士怀疑是输血反应,当时科护士长正在检查输血护理质量,因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内,遂怀疑是用药错误,让护士核对刚才注射后的空药安瓿,发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪,而是盐酸异丙肾上腺素,接上床边心电监护显示窦性心动过速,心率135次/分,通知床位医生,医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射,安慰患者情绪,吸氧,严密监测患者生命体征,患者心率逐渐回落,心悸症状消失。 案例2 用药错误 原因分析: 1.抢救车药品摆放错误; 2.药品核对不到位。 整改措施: 1.重新修订抢救车管理制度,要求抢救车补药时必须双人核对摆药后签名,药名相似药物分区域放置并设有标识。 3、药房发药时,将型似、药名相似药物分开发放,做好标记,不得混放药物。 4、科室加强专科药物培训,列出形似、药名相似的药物,做出提醒小贴士。 5、护士长进行三查七对制度的培训和考核督查,进一步强调特殊用药及治疗必须双人核对。 6、护士长会议上作典型不良事件分享,避免其他科室出现类似事件。 案例3 意外事件 周末,小丽和搭班护士上班,做完输液治疗,开始给几个患者做烤灯治疗,轮到第二个患者,这是一个爱占便宜的老年女性糖尿病患者,照射部位是腰部,调好时间开始治疗,9:15开始,9:45结束,定好闹铃。告知患者不要自行调整时间和距离,灯灭时及时告知护士,以免烫伤。期间,正值科室最忙的时间段……呼叫器铃声此起彼伏,刚换完一个液体,闹铃响了,一看时间还有20分钟,问患者自己调时间了吗?她不承认,看护士准备撤走仪器,她一把拉出护士执意不让,说是自己掏了钱的,凭啥不做完?! 这时呼叫器响了,护士只好先去处理,回来时,那名患者自己又给自己烤上了,而且离皮肤特别近,说是有事她自己负责,今天她不烤完,别人别想用!无奈,又过了一段时间,护士来到病房一看:发红的皮肤上有一直径0.5cm的小水泡!事后,护士上报护理不良事件, 护士长扣了小丽和搭班护士的绩效工资。 案例4 意外事件 某医院肛肠外科,有个老年病人开了痔疮后,医生按照常规给予患者手术部位微波照射20分钟,以促进伤口干燥、愈合。结果,这名患者趁护士不注意,偷偷把定时改了40分钟,结果,照射时间过久,最后该患者刀口裂开了,太干燥了! 老年人的感知能力本来就差,再加上是糖尿病患者,感知能力更差了,后来,科室严肃批评了当班护士,并要求引以为戒、下不为例。 案例5 意外事件 康复理疗科,科室有针对慢性骨病的理疗项目局部中药熏蒸,护士会对熏蒸的患者按照科室常规,定时观察翻身巡视,与病人事先讲好注意事项。 但是,这天,一个患者就很不配合,她很反感护士反复的查看
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