湖北省护理文书书写规范--培训课件.ppt

1、 住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式。 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。 3、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者基本信息、生命体征病情观察、出入液量、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应具体到分钟。 瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 入量：是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称，例如5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。 出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。 空格栏：根据专科情况和病情需要填 写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发 音”、 “疼痛”等，如观察内容均正常，无任何阳 性症状、体征或异常表现时，用“N”表示；如发 生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描 述，如“肿胀”、“轻度黄染” 等，然后在其他栏如 实描述异常情况，并记录处理措施。 导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。 八、ICU护理记录单填写说明 文件2-ICU护理记录单范例.xls ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危 重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记 录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写，内容包括患者基本信息、生命体征病 情观察、出入液量、护理措施和效果、护士签名 等， 出入量小结和总结：根据病情每1～2小时小结1 次，7Am总结1次并按要求画双标识线。12MN以后 入院或转科患者7Am可画双标识线总结1次但不必 填写在体温单上。 受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内再如实、详细描述其范围、程度、局部状况及护理措施等，如“骶尾部皮肤压红，范围为5×5cm，压之不褪色，协助翻身，垫气垫床，局部贴溃疡贴保护”。 护理措施：选择相应的护理措施代码如实填写，如“更换引流装置”只需在栏内记录为⑨ 其他：记录患者的主诉、特殊